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Introducción

El apiñamiento dentario está considerado como una maloclusión dentaria, definiéndose como una alteración en la posición de los dientes.
El apiñamiento dentario se destaca como uno de los problemas más señalados tanto por los pacientes por su repercusión en la estética, como por los dentistas, representando un reto corregirlo, ya que debe hacer entender al paciente que su existencia predispone a la caries, y la dificultad para limpiar correctamente todas las caras de dientes y encías, conllevando a una mayor cantidad de caries y problemas periodontales.
El apiñamiento dentario es variable de una personas a otras, considerándose su etiología multifactorial, pudiendo encontrar una confluencia de factores como la herencia, traumatismos, hábitos, enfermedades sistémicas o bucales, desnutrición, así como desequilibrios tanto neuromusculares como esqueléticos.
Palabras clave: apiñamiento dentario, ortodoncia, extracción dentaria.
Objetivo
El objetivo de este trabajo es revisar la bibliografía sobre las la importancia del apiñamiento dentario y la posibilidad de tratamiento mediante extracciones, analizando los resultados de un caso clínico tratado mediante extracciones de los cuatro primeros premolares.
Caso clínico
Paciente de 16 años y 11 meses, cuyo motivo de consulta fue "por tener los dientes muy torcidos".
Presentaba clase I esquelética, clase I molar derecha e izquierda, clase I canina derecha e izquierda, apiñamiento dental superior e inferior severo, resalte aumentado, líneas medias dentales desviadas (fotos 1, 2 y 3).
En el estudio previo se observaba sonrisa y simetría facial, la coincidencia de la línea media facial con la línea media dental superior. Extraoralmente presentaba un perfil cónvexo, tercio inferior aumentado y biprotrusión labial.
En la radiografía lateral de cráneo se observaba clase I esquelética.
En la radiografía panorámica se observaban los 32 dientes permanentes presentes con los terceros molares en formación.
El tratamiento se llevó a cabo mediante extracciones de primeros premolares superiores e inferiores, con máximo anclaje en el maxilar con el uso de botón de nance y máximo anclaje mandibular mediante barra lingual durante la retracción de caninos (fotos 4,5).
Se terminó el caso con la retracción del grupo anterior, alineación, cierre de espacios, elásticos intermaxilares de línea media y retenciones finales. Se mantuvo la simetría facial, línea facial coincidente con la línea media dental superior e inferior (foto 6). Observamos también la ausencia de los primeros premolares, derecha e izquierda, la clase I canina bilateral y clase I molar bilateral (fotos 7 y 8).
Los tercios faciales resultaron proporcionados, se corrigió de la biprotrusión labial, mejorando el perfil facial del paciente.
El tiempo activo de tratamiento fue de 18 meses con resultados satisfactorios, funcionales y estéticos.
Discusión
La extracción de dientes en Ortodoncia mejora el problema del apiñamiento, disminuye la protrusión de las arcadas dentales y corrige la discrepancia de las relaciones anteroposteriores entre maxilar y mandíbula. También nos proporciona espacios que permiten corregir en determinados casos los problemas verticales (1).
Los espacios de extracción pueden ser utilizados también para corregir la diferencia de anchura entre los arcos (mordida cruzada o mordida en tijera de los dientes posteriores), y la diferencia de tamaño de los dientes (discrepancia de Bolton) (2).
Para hacer un correcto plan de tratamiento y tomar la decisión de realizar extracciones, es necesario evaluar las características dentales, faciales y esqueléticas del paciente y así como hacer un correcto diagnóstico.
Los bicúspides suelen ser frecuentemente lo candidatos cuando la maloclusión debe ser tratada con extracciones, ya que son las unidades intermedias entre los dientes anteriores y los posteriores. Los casos de clase II se pueden tratar con la extracción de dos premolares superiores (3).
Las normas de selección del diente a extraer se han determinado en base de opiniones basadas en experiencias de los profesionales. Además se han desarrollado modelos informáticos que son de fundamental apoyo en el diagnóstico y van de la mano con el avance tecnológico (4).
Se han realizado numerosas investigaciones para conocer los cambios provocados por el tratamiento de ortodoncia sobre los tejidos blandos, y en consecuencia, en el perfil de la cara. Aún existe cierto desacuerdo sobre la magnitud de la respuesta de los tejidos blandos con respecto a los cambios en la posición de los dientes y los procesos alveolares (5).
La protrusión de los labios es un importante factor pre-tratamiento que influye en la decisión o no de extracción, que en nuestro caso clínico influyó en la decisión de extracción de los cuatro primeros premolares (6).
Nuestro paciente presentaba dificultad para cerrar la boca, con los labios ligeramente protruidos. Como resultado el perfil facial mejoró, se redujo la proyección de los labios y se consiguió una sonrisa armónica y estética.
En cuanto a la estabilidad en los tratamientos con extracciones, parece que existen menos probabilidades de recidiva del apiñamiento, y el tratamiento se lleva a cabo con menos presiones musculares, óseas y periodontales.
Nuestro paciente finalizó el tratamiento con los dientes adyacentes a los espacios de extracción con un adecuado paralelismo radicular, preservando la estabilidad de los cierres de espacio.
Conclusiones
La corrección del apiñamiento dentario es importante no sólo para la mejora de la estética dental y facial del paciente, sino para evitar lesiones de caries y periodontales, al eliminar zonas de difícil acceso donde sea difícil llevar a cabo la higiene.
Se debe tomar la decisión de realizar extracciones no sólo teniendo en cuenta la falta de espacio, sino todos los factores que influyen en un adecuado diagnóstico.
Una biomecánica correcta en el cierre de espacios y un adecuado paralelismo radicular en dientes adyacentes a la extracción, es fundamental para evitar la recidiva.
Para tener éxito en el tratamiento es necesario evaluar las características dentales, faciales y esqueléticas del paciente.
Fotografías
Fotos 1,2,3

 Fotos 4 y 5

 Foto 6

 Fotos 7,8

 Bibliografía
1. Ruellas A, Ruellas R, Romano F, Melo M, Lacerda R; "Tooth extraction in orthodontics: an evaluation of diagnostic elements". Dental Press Journal Orthodontic. Septiembre 2010; 15: 134-57.
2. Xie X, Wang L, Wang A, "Artificial Neural Network Modeling for Deciding if Extractions Are Necessary Prior to Orthodontic Treatment"; Angle Orthodontist.2010; 80: 262-266.
3. Mclaughlin. Bennett. Trevisi. Mecánica sistematizada de tratamiento ortodoncico. Tercera edición Editorial MOSBY. España 2002. Pag. 173.
4. Villada M, Pedroza A; "Protocolo de extracciones en ortodoncia"; Revista Universidad Nacional de Colombia. 2009; 10:7-11.
5. Allgayer S, Santayana da Lima E, Barbieri M, "Influence of premolar extractions on the facial profile evaluated by the Holdaway analysis", Artículo de revision, Revista Odonto Ciencia; 2011; 26: 22-29
6. Verma S, Vijay P S, Gyan S, Kiran S; "Evaluación comparativa de los cambios de los tejidos blandos en Clase II División 1 pacientes después del tratamiento de extracción y no extracción"; Dental Research Journal, 2010; 10:764-771.