Objetivo
El propósito de este trabajo es revisar la posible etiología, diagnóstico y posibilidades terapeúticas en los casos de caninos superiores incluidos, mediante la presentación de un caso clínico.

Introducción
Es importante determinar en el caso de un diente incluido, si el diente permanece dentro del hueso sin erupcionar debido a una barrera física o a posición eruptiva anómala. La inclusión dentaria engloba impactación y retención primaria. En los dientes impactados se produce detención de la erupción del diente debido a una barrera física (otro diente, hueso, tejidos blandos, etc...) o por una posición anormal del diente afectado.
Los terceros molares inferiores (35%) y los caninos superiores (34%) son los dientes que presentan mayor número de inclusiones dentarias, seguidos del tercer molar superior (9%). La prevalencia de inclusión de los caninos oscila entre un 0,92% y un 2,2% de la población, siendo más frecuente por palatino que por vestibular (1).
Las posibilidades terapéuticas ante una inclusión dentaria incluyen la abstención, la extracción o recolocación del diente en la arcada.
La abstención terapéutica requiere un control clínico y radiográfico periódico del paciente para descartar que aparezcan complicaciones en el diente incluido.
Otra posibilidad es la extracción del diente incluido, motivada por distintos casos como la imposibilidad de llevar el diente a la arcada de forma que realice sus funciones correctamente, o haya una patología asociada a la inclusión que no se pueda tratar de forma conservadora. También se extraerá si el diente incluido está produciendo lesiones a los dientes adyacentes o en el caso de que éste quede bajo una prótesis fija o removible y el diente incluido pueda hacer fracasar el trabajo. Se extraerá también si el diente incluido presenta malformaciones coronarias o radiculares, en el caso de la necesidad de hacer extracciones en el caso de ortodoncia por discrepancia óseo-dentaria, oposición del paciente a someterse a un tratamiento para colocar el diente en la arcada, o fracaso del tratamiento ortodóncico-quirúrgico.
Otra opción es rescatar el diente incluido a la arcada dentaria mediante distintas técnicas como la alveolotomía conductora, alveolectomía conductora, trasplante dentario, o métodos ortodóncico-quirúrgicos de fenestración, reubicación y tratamiento ortodóncico.

Caso clínico
Paciente 46 años acude a la consulta ya que se ve la sonrisa muy fea, con los dientes desgastados y oscuros.
El examen clínico presentaba a una paciente bruxista, con el tamaño de dientes disminuido, con la línea media desviada hacia la izquierda y no presencia en boca del canino superior izquierdo con ausencia de eminencia canina vestibular.
Se solicitaron radiografías lateral de cráneo (foto 1), periapical de 23 (foto 2), y radiografía panorámica de los maxilares (foto 3), las cuales revelaron la presencia del canino superior izquierdo incluido en palatino. Se realizó el montaje del aparato de ortodoncia, y en 10 meses fue hecho el alineamiento, nivelación de las arcadas mediante arcos de nitinol, apertura del espacio del 23 y se rescató el canino mediante la técnica quirúrgica de fenestración clásica (escisión gingival convencional), consistente en eliminar el hueso y/o mucosa alrededor del diente incluido, con el fin de liberar y visualizar la corona y poder cementar el sistema de anclaje que permita la tracción ortodóncica (2), que en este caso fue un botón (foto 4).
La fuerza del propio arco realizó la tracción del canino, prolongándose el tratamiento 18 meses más desde el abordaje quirúrgico hasta la conclusión del caso. Finalmente la paciente solicitó la colocación de fundas porcelana para rehabilitar la forma y color de los dientes, colocándoselas de canino a canino y férula de descarga posterior con montaje en articulador (foto 5).

Discusión
En este caso clínico el canino se encontraba incluido en palatino, solicitando el cirujano la realización del tac en arcada superior, pudiendo ver las relaciones exactas con las estructuras vecinas. El diagnóstico de la retención de caninos superiores permanentes se realiza por la interacción entre los procedimientos clínicos y radiográficos (3). En nuestro caso, se utilizó la radiografía panorámica para el diagnóstico inicial.
Lindauer (4) determinó que cuando la cúspide del canino permanente se localiza por mesial del eje largo del incisivo lateral y cuando la punta de la cúspide del canino permanente se encuentra sobrepuesta a la mitad distal de la raíz del incisivo lateral, la retención por palatino puede ocurrir, como era nuestro caso, pero cuando la punta de la cúspide se presenta a la mitad distal del incisivo lateral sin sobreposición, en la mayoría de los casos, el canino emergería normalmente.
La Rx periapical junto con el examen clínico serían suficientes para determinar la posición del canino incluido en el 92% de los casos permitiendo una visión bidimensional del mismo pudiendo relacionarlo con los dientes vecinos localizándolos en el sentido mesio-distal y verticalmente (5). Bishara (3) describe la técnica de localización radiográfica de Clark que nos revela la situación de los caninos retenidos en el sentido vestíbulo-lingual por medio de dos radiografías periapicales.
En nuestro caso, el cirujano solicitó un tac de arcada superior, y aunque posee un coste elevado, es un excelente recurso de diagnóstico que, junto con las radiografías convencionales, proporcionan seguridad y comodidad en la planificación de los casos de impactación de caninos superiores permanentes (6).
Bishara (3) propone dos técnicas para la tracción ortodóncica: una con la exposición quirúrgica del canino retenido, colocación de aparato ortodóncico para tracción, que puede ser inmediato, quedando expuesto el hilo de ligadura trenzado por donde se hará la tracción, o el abordaje quirúrgico con la remoción del tejido óseo que recubre la corona del canino, con la extirpación quirúrgica de la encía que la recubre y en el plazo medio de 15 días la fijación del aparato para tracción. En nuestro caso se hizo mediante exposición quirúrgica de la corona por palatino, dejando expuesto la ligadura trenzada agarrada al botón pegado en la corona, traccionando el hilo del arco de nitinol, presentando este doblez hacia el canino. Para este autor, el pronóstico para una tracción ortodóncica del canino impactado por palatino depende de su posición, angulación, la extensión del trayecto a ser recorrido y la posible anquilosis del elemento dentario que haría imposible su movimiento.

Conclusiones
La retención de los caninos permanentes superiores tiene distintas causas, considerándose por regla general de origen multifactorial.
El diagnóstico de retención de los caninos permanentes superiores se hace a través de la interacción de los datos clínicos y radiológicos.
El tratamiento depende sobretodo de su localización y severidad de la impactación, yendo desde la extracción hasta el abordaje quirúrgico y tracción ortodóncica.

Fotografías

  foto 1

  foto 2

foto 3

  foto 4

  foto 5

Bibliografía

1. Escoda, C. G. (2004). Tratado de Cirugia Bucal Tomo1. España: Ergon.
2. Arcas A. Opciones quirúrgicas en la fenestración de dientes incluidos. Rev Esp Ortod 2001; 31:99-105.
3. Bishara S.E. Impacted maxillary canines: A review. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.1992;101:159-11
4. Lindauer S.J., Rubenstein L.K. Canine impaction identified early with panoramic radiographs. J. Am. Dent. Assoc.1992;123:91-6.
5. Ericson S., Kurol J. Radiographic examination of ectopically erupting maxillary canines. Am. J. Orthod. Dentofacial Orthop.1987;91:483-9.
6. Oliveira F.A.M. O uso da tomografia computadorizada na localização de caninos permanentes superiores. R. Odoto Ciênc. 2000;15:7-10.