Dr. Marcos Moradas Estrada
Prof Asociado. Materiales Odontológicos. Universidad de Oviedo
Dentista práctica privada en Oviedo
Dra. Beatriz Álvarez López
Dentista Servicio de Salud del Principado de Asturias
Práctica privada en Tapia de Casariego

 marcosmords@gmail.com; moradasmarcos@uniovi.es - 985103639 - 646552313
Catedrático José María Serrano, s/n - Edificio de la Clínica Universitaria de Odontología, 3ª planta, Servicio Conservadora, despacho asociados 2

1. Resumen

El bruxismo es el nombre que recibe el hábito involuntario de rechinar los dientes o apretar fuertemente las mandíbulas y que en muchos casos se desencadena durante el sueño. Hoy es un término casi de moda, por el aumento de casos en las consultas médicas, y tiene casi siempre una explicación: la ansiedad o el estrés del estilo de vida moderno.

Como explica el psicólogo e investigador de la Universidad de Murcia Pablo José Olivares, el bruxismo puede aparecer por dos causas diferentes, una biológica y otra psicológica. El primer caso, estudiado por la medicina, se produce cuando las neuronas encargadas del control motor se ven dañadas, como ocurre por ejemplo en pacientes con Alzheimer. En el segundo supuesto participan variables como el estrés y la ansiedad, por lo que es la psicología la que se encarga de su estudio y tratamiento.

Apretar o rechinar los dientes de esta forma causa un desgaste prematuro de las piezas, en primer lugar de su esmalte, y sobrecarga los tejidos que la soportan. Las consecuencias no se manifiestan de la misma forma en todas las personas que lo sufren, pero pueden aparecer como problemas de hipersensibilidad a los alimentos fríos o calientes, de alineación de los dientes o como fuertes dolores faciales, en la mandíbula o los oídos. Son habitualmente signos subjetivos que alertan sobre la raíz del problema.
Actualmente existen varios de tratamientos para el bruxismo, pero para eso es recomendable hacer visitas frecuentes al odontólogo, es importante destacar que el dentista es el único que puede determinar esta enfermedad a tiempo. Entre las opciones más frecuentes para disminuir este desgaste dental son férulas que se utilizan al momento de dormir, o en su defecto justo cuando la persona sienta que está presionando los dientes. También es recomendable la realización de auto masajes y ejercicios de movimiento mandibular para eliminar la carga de presión que pueda estar presentando esa área específica.

2. Material y metodología:
Se ha realizado una revisión bibliográfica descriptiva de las evidencias aportadas en artículos indexados y otras fuentes bibliográficas, como libros, tesis u otros. La búsqueda en las principales bases de datos arrojaron un total de 1239 artículos, que tras aplicar los criterios de inclusión/ exclusión, así como otros, como por ejemplo fecha de publicación (2013 - 2018), errores metodológicos etc, se utilizaron 75 artículos. Los datos fueron sometidos análisis estadístico.

Key words: temporomandibular disorder, bruxism, splint therapy, fisiotherapy, stent sensors

2. Concepto e introducción de la articulación

La cabeza está compuesta por el neurocráneo y la cara (también llamada macizo facial o viscerocráneo). Esta ultima va a constar de 14 huesos entre los que se encuentra la mandíbula que se articula entre otros con el hueso temporal que forma parte del cráneo dando lugar a la articulación temporomandibular (articulación sinovial, es decir, móvil).En realidad van a ser dos articulaciones que se sitúan a ambos lados de la cabeza y que funcionan sincrónicamente. Profundizando un poco más en esta articulación se pueden observar los siguientes componentes (1, 2):
-Superficies articulares: cóndilo mandibular situado en el borde superior de la rama ascendente del hueso de la mandíbula. La fosa pterigoidea ejercerá de recetaculo de ese cóndilo pero en ningún caso se articulará en ella sino con el cóndilo temporal.
Eminencia articular o cóndilo temporal es la superficie articular del temporal que se articulará con la de la mandíbula. La fosa mandibular será la que actuará en este caso como recetáculo del cóndilo.
-Disco articular: entre ambas superficies articulares se asienta un disco articular que divide a la articulación temporomandibular en dos cavidades una superior y otra inferior, además presentará dos caras diferenciadas. En la cavidad superior (temporodiscal) se llevarán a cabo movimientos de traslación (deslizamientos) y en la inferior movimientos de rotación (bisagra).
Es importante tener claro que no se trata de un menisco sino de un disco ya que entre estos existen varias diferencias.
(3)Este disco por lo tanto funciona como una superficie articular y es una diferenciación principalmente del tendón del fascículo superior del pterigoideo externo y se pueden distinguir en él una serie de partes como son: la porción prediscal,el disco propiamente dicho y la porción retroclusal o retrodiscal con una lamina común que se diferenciará en una superior responsable de la retracción de disco y cóndilo durante el cierre de la mandíbula y que será la responsable también de los desplazamientos del disco cuando exista patología en la articulación como ocurrirá en el caso de bruxismo y por otro lado en una lamina inferior responsable de la colocación del disco durante los movimientos.
Por otro lado en relación con el bruxismo cabe mencionar que es el único disco que tiene una pequeña capa proliferativa que llegará incluso a desaparecer en casos en los que aparezca muy desarrollada este actividad parafuncional. (4-6)
-Sistema ligamentoso: que consta de capsula articular, ligamentos propios de la articulación etc. Estos ligamentos serán por un lado intrínsecos como el ligamento lateral externo y el ligamento lateral interno y también extrínsecos como el pterigomandibular, esfenomandibular que junto al ligamento maleolar anterior dará lugar al ligamento maleolomandibular y por último el estilomandibular también pertenecerá al grupo de los ligamentos extrínsecos.
La articulación consta a parte de un sustrato esquelético , un sustrato muscular entre los que se encuentran algunos músculos como el temporal, vientre anterior del digástrico, masetero, pterigoideos internos y externos y genhoideo, milhoideo, estilhoideo y extensor de la nuca en movimientos como la apertura de la boca.
(6, 8) La articulación desde un punto de vista morfológico se considera bicondílea ya que presenta esos dos cóndilos que se enfrentan para formarla y por otro lado desde el punto de vista funcional se considera un ginglimo artrodial ya que puede realizar movimientos de deslizamientos artrodiales y junto a ellos también de rotación ya que se considera que es una articulación que tiene infinitos ejes de movimientos. Como resultado la ATM va a tener tres sentidos de movimientos que son:
Apertura/cierre
Movimientos anterior/posteriores
Movimiento de diducción o lateralidad
Es importante todo ello porque trastornos que afecten a esta articulación tales como el bruxismo serán los que nos impidan realizar todas estas acciones relacionadas con la articulación.

3. BRUXISMO: qué, dónde y cómo

El bruxismo es una palabra que etiológicamente tiene su origen en el griego brychein que significa rechinar los dientes. El termino de parafunción es mucho mas reciente (9, 10).
El bruxismo es un actividad parafuncional del aparato estomatognático, es decir, el ejercicio habitual de una parte del cuerpo (en este de ese aparato) de una manera diferente a la forma más común de uso de dicha parte. Esta actividad consiste en el apriete y rechinamiento dentario (bien sea de forma consciente o inconsciente) sin relación con las funciones de masticación o deglución, especialmente el rechinamiento de los molares con la posterior aparición de inflamación de músculos, tejidos, la disfunción de la articulación temporomandibular etc (11). El bruxismo también está relacionado con un movimiento mandibular no funcional o involuntario rítmico.
Sus causas son muy variadas como posteriormente se expondrá y se asocia habitualmente a estrés y alteraciones del sueño y parasomnias (trastornos del sueño asociado con episodios breves de despertar que no suponen una interrupción grave del sueño).Se presentan diferentes tipos de bruxismo y está asociado principalmente a los adultos aunque puede aparecer también en niños (12, 14, 18).
Se puede clasificar como bruxismo primario y secundario. Por un lado el primario o idiopático hace referencia al apretamiento de los dientes nocturno (bruxismo del sueño) que se detecta aproximadamente cada 20 minutos o diurno (bruxismo de vigilia) cuando no se reconocen otros problemas o causas médicas. Por otra parte el secundario o iatrogénico ya relaciona esta actividad con problemas neurológicos, psiquiátricos, administración de drogas, problemas de sueño etc. Es por esto que hay que tener en cuenta que hay que saber definir bien ante qué tipo de bruxismo nos encontramos ya que su tratamiento no será el mismo (16).
Algunos autores defienden que durante el bruxismo nocturno los pacientes tienden más a rechinar los dientes en vez de apretarlos y su acción además es más rítmica y genera sonidos, aunque los signos tanto del apretar como del rechinar de los dientes se suelen manifestar en ambos tipos de bruxismo(4, 9, 11).
Otra clasificación que se pude hacer del bruxismo es el bruxismo céntrico o también llamado tónico que se refiere a apretar ambas arcadas en un punto determinado y con apenas movimientos excéntricos y que además supone una mayor afectación muscular(frecuente en el bruxismo de vigilia) y por otro lado el bruxismo excéntrico o fásico que en este caso consiste en la destrucción del borde incisal (sector anterior) que además suele ser uno de los primeros signos de la enfermedad al desarrollar movimientos parafuncionales mas amplios que incluyen en su recorrido a los sientes de esta parte(frecuente en el bruxismo del sueño) (19).
Dependiendo del momento en el que se haya producido distinguimos entre bruxismo pasado o histórico que se caracteriza por presentar el paciente claros signos en la dentición de haber padecido bruxismo pero no se trata de un comportamiento actual, sino de un comportamiento ya pasado. Sin embargo el bruxismo actual es el que se presenta en ese mismo momento y que por lo tanto puede ser estudiado mejor (17).

Bruxismo excéntrico (8)

  Céntrico (21)

También cabe distinguir entre distintos grados de bruxismo ya que producirán efectos distintos en la articulación temporomandibular y otras estructuras( 1, 6, 20, 22):
Grado 1: es un hábito incipiente y no agresivo. Su presencia es por un corto período de tiempo y a veces de forma ocasional. Aunque puede ser inconsciente para la persona, es reversible ya que aparece y se desvanece por sí solo además puede no tener relación con la ansiedad.
Grado 2: es ya un hábito establecido. En este grado la ansiedad ya se encuentra presente. En esta etapa podemos encontrar lesiones en las estructuras dentofaciales por lo que se requiere un tratamiento clínico para asegurar su eliminación. El hábito del grado 2 puede ser reversible, si no es tratado puede desarrollarse en un hábito grado 3.
Grado 3: el hábito ya es muy poderoso. El hecho de apretar y rechinar los dientes es constante de forma consciente e inconsciente por la persona. Las lesiones en las estructuras dentofaciales son de considerable magnitud y en algunos casos son permanentes.

 3. Epidemiología
El bruxismo se presenta en la misma proporción en hombres y mujeres y disminuye con la edad. (23) Se puede observar en todas las edades aunque niños menores de 13 años apenas lo presentan y en caso de ser así suele remitir en poco tiempo ya que es debido principalmente al crecimiento mientras que niños que ya alcanzan esa edad tienen un prevalencia muy similar a la de los adultos (25). Se ha descrito como presente en un 6-8% de la población media española y hasta en un tercio de la población mundial. La prevalencia más alta se encontró en asiáticos y la más baja en africanos. El bruxismo puede llegar a alcanzar prevalencias del 6 al 91% y es mucho más frecuente el bruxismo de vigilia que el del sueño. En general los valores asociados a cada grupo son los siguientes (25-36):
Niños y adolescentes: 14 al 20%
Jóvenes: 15 al 28%
Adultos: 5 al 8%
Adultos mayores de 60 años: 3%
La edad más frecuente en su aparición son los 10-14 años en caso de los niños y suele remitir antes de los 40 años en casos de bruxismo crónico.
Es destacable que un mayor nivel intelectual es un factor asociado al bruxismo del sueño en adultos y por tanto tiene mayor prevalencia.

 5. Epidemiología de los trastornos de la ATM en relación con el bruxismo
Los trastornos de la ATM son un problema muy frecuente, aproximadamente el 80 % de la población general tiene al menos un signo clínico de esta disfunción, ruidos, desviación o bloqueo mandibular etc. Estos trastornos afectan más a mujeres que están en una edad comprendida entre los 20 y 35 años que a hombres en un proporción de 3:1, incluso algunos autores utilizan la proporción 9:1 debido a la condición estrogénica de las mismas aunque influyen más aspectos (27). Por otro lado es más frecuente en general en edades comprendidas entre los 15 y 45 años ya que la incidencia es menor en edad infantil (28).
Para mostrar la prevalencia de los síntomas de la ATM en relación con el bruxismo se representan en la siguiente tabla los resultados de una muestra de un grupo de 120 personas elegidas entre el personal de la universidad de Talca (Chile) de los cuales 70 fueron escogidos al azar para hacer el experimento (29-34).

5. Etiología
Aunque las causas no están aún completamente definidas varios factores se han considerado responsables de la presencia de Bruxismo .Antiguamente se hablaba de posibles disturbios del sistema nervioso central como únicos responsables tales como lesiones de la corteza cerebral, disturbios de médula en hemiplejías, parálisis espástica etc. Hoy en día es frecuente en casos sin ninguna relación con desórdenes o defectos neurológicos y se considera que estas actividades parafuncionales son posibles en sujetos normales siempre y cuando existan algunos factores psíquicos, factores externos o factores internos, que solos o en combinación puedan dar lugar a este tipo de conducta. Algunos de estos factores son los siguientes (6, 28, 21, 39):
(40)Genética: algunos estudios apuntan a que puede haber una predisposición genética al bruxismo al igual que existe en otro tipo de parasomnias como el sonambulismo, enuresis (micciones incontroladas) etc. ya que entre un 20 y 64 % de los bruxistas nocturnos tienen algún familiar con ese mismo problema y también es más frecuente en gemelos monocigóticos que en dicigóticos. A pesar de esto no se conocen bien los marcadores genéticos que intervienen en ello.
(40, 43) Alteraciones del sistema nervioso central: parece que el bruxismo puede estar modulado por varios neurotransmisores del sistema nervioso central, más concretamente del sistema dopaminergico central que es uno de los elementos cruciales en el trastorno adictivo de modo que sustancias como el alcohol, tabaco, drogas etc. tienen una relación importante con el bruxismo. Y ya no solo este sistema sino también el serotoninergico y adrenérgico. Los adictos a estas sustancias favorecen la liberación de dopamina en el sistema nervioso central desarrollando sucesos de rechinamiento dentario y posteriormente atriciones dentarias en casos de consumo prolongado.
Dentro de otras alteraciones del SNC que contribuyen a la aparición de esta actividad cabe destacar las siguientes (42, 44, 45):
-Demencia: se encuentran desgaste y atriciones dentales en pacientes con Alzheimer u otros tipos de demencia.
-Síndrome de Tourette: está considerado como un desorden en la sinapsis y es la causa más frecuente de tics motores, hábitos nerviosos, bruxismo etc. Se ha implicado a los ganglios basales (acúmulos de células nerviosas en la base del cerebro) en su patogénesis.
-Síndrome de Rett: enfermedad debida a una anomalía en el cromosoma X y en la que es frecuente la presencia de bruxismo.
-Parkinson
Estrés: diversos estudios muestran que los bruxistas muestran más estrés que el resto de la población relacionando por lo tanto el bruxismo d con situaciones o hechos estresantes ya que este activa el sistema dopaminérgico del que anteriormente ya hemos hablado. Prueba de ellos son experimentos con animales como ratas en los que se puede observar como el pinzamiento continuado de su cola produce una situación de estrés que conlleva a un rechinamiento y movimiento mandibular que se ve reducido una vez que se deja de someter a la rata a los pinzamientos.
Aunque no se puede afirmar con toda claridad la relación entre estrés y bruxismo se puede aceptar que es el bruxismo diurno el que está relacionado y no el del sueño (46, 47, 49).
Dificultad para expresar emociones: las personas con bruxismo a menudo se muestran incapaces de mostrar sentimientos como la ira, agresividad etc. que canalizan por el medio de estos hábitos.
Trastornos del sueño: el 80% de los episodios de bruxismo durante la noche se producen tras lo micro despertares que suponen un cambio en la profundidad del sueño, de modo que la persona pasa a un sueño superficial o simplemente se despierta. Se evidencian entonces cambios respiratorios y actividades musculares incrementadas. Con todo esto se ha sugerido que el bruxismo es una respuesta más dentro de las múltiples respuestas fisiológicas que se evidencian en los microdespertares.
Estos microdespertares se consideran procesos naturales que actúan como sensores para mantener la homeostasia corporal y para poder ajustarse al medio ambiente y a las influencias endógenas.
Atendiendo a todas estas causas podemos definir por lo tanto una serie de factores de riesgo (50-54):
Estrés, ansiedad u otros factores psicológicos.
Apnea del sueño.
Tabaquismo.
Cafeína.
Alcohol.
Abuso de drogas.
Edad.
Factores genéticos.
Factores del sueño.

6. Síntomatología

A nivel dentario (59): El desgaste dental acentuado en el bruxismo puede producir la pérdida de esmalte y la exposición de dentina al medio exterior. Esta dentina es en ocasiones extremadamente sensible y estímulos mecánicos como el cepillado dental o térmicos (frio o calor) desencadenan respuestas de dolor. Este desgaste puede provocar una inflamación de la pulpa que si no está tratada puede progresar en una necrosis que finalmente generará una infección. Esta infección si se instala de forma crónica puede llegar transformarse en quiste.
A nivel articular (ATM) (60, 63, 64): la fuerza que ejercen los dientes durante el rechinamiento y apretamiento de los dientes es 10 veces mayor que el se ejerce de manera normal sobre un alimento duro lo que va a provocar una serie de trastornos no solo a nivel dental sino también a nivel en especial de la articulación temporomandibular. Los problemas de la ATM han sido divididos en 2 grandes grupos según su localización anatómica, aquellos que afectan las estructuras internas y los que afectan las estructuras externas. Las alteraciones intracapsulares producen cambios estructurales entre las que podemos mencionar alteraciones en el crecimiento y desarrollo facial, enfermedades degenerativas etc. Y las extracapsulares se asocian generalmente a problemas de oclusión y disfunción masticatoria. Como consecuencia el paciente presentará los siguientes síntomas:
Dificultad o molestia al morder o masticar (65): la sobrecarga de los músculos asociados a la articulación debido a estar continuamente apretando los dientes provoca una disminución del flujo sanguíneo y un aumento de los catabolitos y como resultado de todo ello dolor a la hora de realizar esos movimientos o incluso únicamente al tocarlos. Los músculos que dominarán la masticación y que serán por lo tanto los responsables de esa dificultad a la hora de masticar o morder son el temporal que eleva y dirige hacia atrás la mandíbula, el masetero que también eleva la mandíbula , el pterigoideo interno que aparte de llevar a cabo el movimiento de elevación también lleva a cabo movimientos laterales de la mandíbula y por último el pterigoideo externo que es el principal en la masticación y la contracción simultanea de ambos pterigoideos externos proyecta hacia delante el maxilar inferior y si por el contrario lo hace aisladamente ejecuta movimientos laterales. Así se puede aplicar aquí el término de Síndrome o Dolor Miofacial que es un dolor adormecedor dentro y alrededor de la oreja y que puede extenderse hacia un lado de la cabeza, nuca o cuello, y agudizarse al masticar, bostezar o hablar debido a los problemas en los músculos mencionados anteriormente. Algunos pacientes se les hace difícil abrir la boca, y otros experimentan ruidos articulares.
Dolor facial o sordo en la cara (66): en muchos casos se presenta un doloroso espasmo (tensión o contracción continua) muscular que produce un dolor facial y también forma parte del síndrome mencionado anteriormente.

Chirrido y otros tipos de ruidos al abrir y cerrar la boca (67): se produce por un desplazamiento del disco articular (debido en este caso al bruxismo) que se encuentra en la articulación temporomandibular en el que este se coloca en el lado opuesto a su posición normal cuando la boca está cerrada. Cuando se abre la boca y la mandíbula se desplaza hacia delante el disco vuelve a su posición normal produciendo un chasquido mientras lo hace. Por otro lado al cerrar la boca el disco vuelve nuevamente a esa posición anómala que tenía al inicio provocando en algunos casos un nuevo sonido.

Dolor de oído (66): debido en parte a que las estructuras de la articulación temporomandibular están muy cerca del conducto auditivo externo y a que se puede percibir dolor en un lugar diferente de su fuente, lo cual se denomina dolor referido.
Dolor o sensibilidad en la mandíbula (67, 68).
Dificultad para abrir completamente la boca o trabado de la mandíbula (69) : por abuso de la articulación debido al bruxismo ,en este caso, se puede dar el caso en el que el cóndilo mandibular sobrepase por delante a la eminencia del hueso temporal quedando trabado por delante de ella y con esto dejando al paciente con la boca abierta(luxación mandibular). Del mismo modo se puede producir el caso contrario y lo que sucede en ese caso es que el paciente no puede abrir apenas la boca debido a contracturas musculares de modo que el paciente observaría como no pueden colocar (como sería habitual) las puntas de los sus dedos índice, corazón y anular en posición vertical entre su arcada superior e inferior.
Dolor de cabeza.

7. DIAGNÓSTICO

Para llevar a cabo el diagnóstico en un primer momento hay que basarse en la historia clínica que ha de constar de una serie de apartados (70, 71, 73):
Filiación: deberá incluir nombre, apellidos, edad, sexo, profesión dada la importancia que tienen algunas profesiones en la adopción de ciertos hábitos o en el incremento de estrés que daría lugar al bruxismo.
Amnesis: el odontólogo debe interesarse por posibles enfermedades crónicas y agudas que pueda haber padecido el paciente así como la investigación de enfermedades que pueda padecer en ese momento, mediación a la que puede estar sometido. Ha de hacerse hincapié en conocer si aprieta o no los dientes aunque una respuesta negativa no indica la ausencia del mismo porque este puede ser nocturno y por lo tanto el paciente no será consciente de ello. Es interesante también interrogar al paciente sobre hábitos neuróticos como el mordisqueo de lápices, partes blandas de la boca etc. Por otro lado los ruidos audibles que produce el bruxismo durante la oclusión pueden ser escuchados por las personas que conviven con el paciente y es conveniente preguntar por ellos porque son un dato importante.
Exploración clínica: en un primer momento se comienza con una inspección dentaria para identificar facetas de desgaste parafuncionales en zonas de no masticación de modo que no pueden estar causadas por la acción de masticar sino por un hábito inadecuado. En las facetas de desgaste se puede observar una pérdida de estructura dentaria en forma de superficies muy lisas y de aspecto brillante.
Se pueden diferenciar dos facetas: por un lado las primarias que surgieron con motivo de la desarmonía oclusal que provoca el bruxismo y por otro lado las secundarias que se presentan en otras estructuras dentarias como efecto adverso del bruxismo. Para diferenciarlas el paciente deberá apretar las facetas que creemos primarias y en caso de que sienta dolor estaremos en lo cierto, en caso de que por lo contrario no sienta nada serán facetas secundarias.
La presencia de irregularidades en la anatomía oclusal como pueden ser fracturas totales o parciales de la corona del diente, cúspides invertidas, fisuras o grietas nos indican la posibilidad de que el paciente sea bruxista
La hipersensibilidad pulpar que se manifiesta en forma de sensibilidad al frío es un signo también de interés.
Migraciones dentarias como es el caso de la vestibularización de los incisivos son signos de bruxismo.
Cambios de coloración como un tono más oscuro del diente cuando la lesión llega a nivel pulpar.
La hipermovilidad que consiste en un aumento de la movilidad dentaria puede ser debida a un aumento de las fuerzas oclusales y en la que es importante diferenciar si es de tipo mantenido o progresivo ya que si es mantenido estaríamos ante un mecanismo de defensa ante las fuerzas oclusales.
Cementosis que consiste en un aumento de la capa del mismo a nivel de la raíz con motivo de estar sometido a tensiones .La presencia de elementos radiopacos en la cámara pulpar al hacer una radiografía también son reacciones ante estas tensiones que provoca el bruxismo.
Exploración de la musculatura: si el bruxismo afecta a la articulación temporomandibular observaremos un cansancio y dolor de la musculatura masticatoria y facial que nombramos en apartados anteriores y se podrá determinar mediante la palpación de los mismos que en caso del pterigoideo externo no puede ser de forma intraoral.
Otras pruebas: para saber si hay afectación de la ATM también se puede medir la apertura bucal ya que en condiciones normales deberá oscilar entre 37+/- 7 mm al igual que el movimiento lateral que en este caso debería de oscilar entre los 7-10 mm a ambos lados, derecha e izquierda y en caso de bruxismo y patología de esta articulación puede ser menor. Cuando el odontólogo crea que puede haber desplazamiento del disco articular hace una radiografía inyectando un contraste en la articulación (artrografía).En casos especiales se hacen resonancias magnéticas pero son pruebas caras. A parte de eso también se puede pedir al paciente que abra y cierre la boca para poder ver si hay chasquidos lo que entre los profesionales se conoce como "clic articular" lo que indicaría un desplazamiento del disco.
Dificultades al abrir la boca y dolor de mandíbula al hablar al comer o al bostezar.

Dolor más o menos intenso en la región articulación, mandibular, y temporal que a veces se confunde con un dolor de oído.

Pérdida de estructura dentaria, cambio de coloración y facetas de desgaste debido al bruxismo (75)

 8. TRATAMIENTO (6, 11, 75)
Muchos autores afirman que el bruxismo no se llega a curar nunca, sin embargo existen diferentes tratamientos para reducir sus síntomas y sus daños musculares, articulares, dentales etc. El tratamiento del bruxismo de noche no será el mismo que el de bruxismo de día y existen mecanismos diferentes para tratarlos al igual que la patología que generan en la articulación temporomandibular. En general el tratamiento del diurno es más conservador y se basa en el reconocimiento del hábito por parte del bruxista y en ejercicios de relajación para reducirlo de forma consciente por ejemplo el tratamiento de biofeedback mandibular es una técnica que consiste en enseñar al paciente a relajar la mandíbula utilizando un dispositivo que proporciona información por medio de estímulos auditivos y visuales del nivel de contracción de la musculatura mandibular de modo que con el paso del tiempo los pacientes pueden adquirir un buen control de la tensión de dicha musculatura y por lo tanto reducir la patología que el bruxismo genera en la articulación.

 Biofeedback mandibular
En casos de bruxismo nocturno se pueden optar por férulas de descarga o placas de descarga oclusal que consiste en un aparato plástico bucal que se instala en una de las arcadas dentarias para evitar que entren en contacto unos dientes con otros con lo que se permite reducir las posiciones mandibulares inadecuadas que se producen por el engranaje incorrecto de los dientes al apretarlos; llevar la mandíbula a una posición articularmente adecuada gracias a la orientación especial de las superficies de la placa y por último también reducir el desgaste de los dientes ya que el plástico de la férula o placa es más blando y desgastable que ellos.
La férula tiene que ser correctamente limpiada y al menos una vez a la semana ha de sumergirse en agua con una pastilla efervescente limpiadora de prótesis dentales durante una o dos horas.
Las férulas pueden encajar bien en los dientes de la arcada superior o de la arcada inferior. Por ejemplo, un tipo de férula denominada NTI-tss encaja sólo sobre los dientes frontales ya que la idea es mantener todos los dientes posteriores (molares y premolares) completamente separados, bajo la teoría de que la mayor parte del rechinamiento se ejerce en estos dientes.

Férula oclusal

8.1 - Tratamientos conductuales (74):
Reducir el consumo diario de alcohol, tabaco u cafeína, o eliminando estas sustancias por completo, puede ayudar a reducirlo ya que ellos contribuyen al bruxismo.
Evitar actividades diurnas antes de dormir para evitar tensiones y exaltaciones durante el sueño lo que contribuiría a aumentar toda esa sintomatología nombrada anteriormente.
No realizar ejercicios físicos intensos a partir de las seis de la tarde.
Establecer ambientes de sueño favorables como una cama y temperatura óptima.
La fisioterapia también es un buen tratamiento ya que con masajes en las zonas implicadas se puede mitigar bastante los síntomas de esta patología.
Aplicar técnicas de relajación durante el día y antes de dormir.

8.2 - Tratamiento farmacológico (71):
Relajantes musculares como clormezanona disminuyen la actividad motora relacionada con el bruxismo en relación al sueño pero se contraindican a largo plazo por la somnolencia diurna que puede llegar a causar.
Ansiolíticos como diazepam que tienen una acción depresora sobre el sistema nervioso central destinado a disminuir los síntomas de la ansiedad.
Dosis bajas de antidepresivos tricíclicos (llamados así porque en su estructura incluyen una cadena con tres anillos) antes de acostarse pueden modificar el ciclo del sueño y disminuir el dolor muscular al despertar.
Se han realizado estudios con inyecciones de toxina botulínica obteniendo resultados como la reducción del bruxismo. También reduce la hipertrofia del masetero pero tiene como efecto adverso la debilidad muscular.

8.3 - Tratamiento oclusal (70):
El tratamiento mediante ajuste oclusal o tallado selectivo es eficaz porque en ciertas ocasiones cuando la posición de máximo cierre dental no coincide con las articulaciones fisiológicamente colocadas como en este caso ocurre en el bruxismo y la articulación temporomandibular es posible mediante pequeños ajustes en los dientes, hacer coincidir estas dos posiciones, articular y dental. Se deben dar unas condiciones para poder realizarla, pero esto es un objetivo básico en cualquier área odontológica

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