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Catedrático José María Serrano, s/n - Edificio de la Clínica Universitaria de Odontología, 3ª planta, Servicio Conservadora, despacho asociados 2

1. Resumen

Es fácil comprender que previo a un rendimiento eficiente del dentista es necesario vencer las barreras psicológicas que existe entre él y su paciente. El paciente menor de edad tiene limitaciones en cuanto al desarrollo del lenguaje, su comprensión es limitada y su capacidad de adaptación está siendo puesta a prueba. De esta manera hay dificultades para la efectiva comunicación, proceso no muy bien comprendido inicialmente por los dentistas que trataban niños, los cuales recomiendan técnicas que, a modo de recetas, buscan la producción de mejoramientos en el comportamiento de sus pacientes, variando de actitudes permisivas a rígidas y disciplinarias. (1-3)
Si hay algo claro, es que el miedo y la ansiedad afectan de forma negativa a la conducta del niño, haciéndonos el trabajo más duro y teniendo que alargar el tiempo de tratamiento ya que no es posible realizarlo por las interrupciones ocasionadas. Ante este tipo de comportamientos, como profesionales debemos saber qué hacer y cómo actuar. Es por esto por lo que en este trabajo hemos expuesto varias técnicas para controlarlas y tener conocimiento de cuándo utilizar cada una de ellas (4).
Son muy importantes los factores ambientales que rodean al niño ya que en estos factores sí podemos influir. Es por el contrario que en su madurez, por ejemplo, no podemos y por ello debemos saber diferenciar y clasificar a cada tipo de personalidad en un rango.
Todos los estudios tratados, demuestran que la presencia de los padres muchas veces ayuda a una mejora en el comportamiento del niño. Sin embargo, en determinadas circunstancias puede llegar a complicarnos más el tratamiento porque son los mismos padres los que no saben cómo manejar la conducta de sus hijos. Así que también es de importancia discernir cuándo debemos dejar que estén acompañados por sus padres y cuándo no (2, 3).
La inteligencia emocional de cada niño es un factor clave para favorecer o por el contrario dificultar nuestro trabajo. Es fundamental enseñar al niño ya que las emociones visten cada aspecto de nuestras vidas y de nuestra cotidianidad. El saber controlarlas, gestionarlas y utilizarlas con la habilidad adecuada, nos permitirá sin duda afrontar nuestro día a día de un modo más eficiente. Y esto también puede ser llevado al ámbito odontológico.
A partir de los dos años, es una edad perfecta para iniciar a los niños en el campo del reconocimiento de emociones. Es entonces cuando ellos empiezan a interactuar con los adultos y otros niños de modo más abierto, así pues podemos realizar varios ejercicios con ellos, como puede ser introducirlos en las emociones básicas: alegría, tristeza, miedo y rabia. Y sabiendo esto, catalizar las emociones del niño para hacernos el tratamiento más fácil.
A partir de los 5 años sería perfecto que los niños supieran ya dar nombre a las emociones de modo habitual: "estoy enfadado porque no me has llevado al parque", "estoy contento porque mañana nos vamos de excursión", "tengo miedo de que cierres la luz porque me dejas solo."
Hablar con los niños, hacerles preguntas, razonar, jugar, poner ejemplos... es algo imprescindible en su maduración respecto a la inteligencia emocional. Debemos favorecer continuamente el que puedan expresarse, poner en voz alta su opinión y sus sentimientos, que aprendan a dialogar.
Cuando estamos frente a pacientes adultos son rutinarias las muestras de cortesía y estas deberían ser igualmente de rutina con el paciente infantil. Todas las solicitudes deberían ser hechas "por favor", y si el niño responde, seguidas de "gracias". Se le pude dar la mano para ayudar al niño a bajar del sillón y también permitirle expresar opiniones y sentimientos dentro de posibilidades razonables. Básicamente, se desea que se comporten como adultos tratándoles con el respeto correspondiente. Es frecuente ver buenas conductas en niños solo porque ha sido tratado con respeto; este suele apreciar el respeto y se esfuerza por no arriesgar la perdida de esta relación (5).
Es decir, con todo esto, nosotros en nuestra práctica diaria deberemos ejercer también un papel psicológico importante si queremos tener buenos resultados y la colaboración del niño.

2. Material y metodología:
Se ha realizado una revisión bibliográfica descriptiva de las evidencias aportadas en artículos indexados y otras fuentes bibliográficas, como libros, tesis u otros. La búsqueda en las principales bases de datos arrojaron un total de 126 artículos, que tras aplicar los criterios de inclusión/ exclusión, así como otros, como por ejemplo fecha de publicación (2012 - 2017), errores metodológicos etc, se utilizaron 45 artículos. Los datos fueron sometidos análisis estadístico.

Key words: dentistry ansiety, tell show do in dental clinic, children behaviour in dentistry, panic,

3. INTRODUCCIÓN:
El miedo es una reacción o actitud frente a una amenaza real que surge de un objeto externo aceptado como perjudicial, y corresponde en el plano psicológico a la respuesta física del dolor. Los miedos son normales en el curso del desarrollo, son inevitables y pueden analizarse desde el punto de vista evolutivo. El miedo es una emoción que pone en juego un conjunto de reacciones esenciales para la supervivencia del individuo y de la especie (reacción de alarma). Las situaciones y objetos que desencadenan estas reacciones de miedo se modifican con la edad, y tienen que ver con el sentimiento de supervivencia en cada momento evolutivo, en función de las capacidades que se han adquirido. Es un indicador de la mejor comprensión del entorno y sus peligros(5,9,11).

Podemos clasificar el miedo en temor objetivo y temor subjetivo: (11 - 13)
Temor objetivo: producido por la estimulación directa de los órganos sensoriales que están en contacto físico con la experiencia. Por tanto, resulta de la verdadera experiencia (miedo aprendido).
Temor subjetivo: se basa en sentimientos y actitudes que hayan sido sugeridas al niño por quienes lo rodean, sin necesidad de que el niño haya padecido el incidente en lo personal. Así pues, es el resultado de una asociación de ideas, de la imaginación, de la inseguridad en relación con una situación poco habitual (miedo adquirido).

Sin embargo, la ansiedad es un estado emocional que se origina de fuentes internas como fantasías y expectativas no reales. Es imposible separar totalmente el temor de la ansiedad ya que aquel nunca se expresa sin un cierto matiz de ansiedad. Es una reacción que acontece ante situaciones menos específicas que el miedo. La ansiedad normal o útil es la que experimentamos cuando nos encontramos ante un nivel de ansiedad moderado que encaja dentro del conjunto de respuestas normales o adaptativas entre una situación extraña y nueva, por ejemplo la visita a la consulta del odontólogo.

Algunos autores, consideran que una determinada cantidad de ansiedad es necesaria para la vida. En cambio, cuando las respuestas de las personas, lejos de ser adaptativas se convierten, por sobredimensiones exageradas y problemáticas, hablamos de ansiedad patológica o neurótica. Este tipo de ansiedad no guarda relación con el peligro que supuestamente la provoca, y continúa incluso después de que haya desaparecido el peligro. Aquí aparecen los conflictos internos de la personalidad. Este tipo de ansiedad es una barrera de cara a los tratamientos odontológicos, y consideramos su eliminación deseable. Existe la posibilidad de que el niño aprenda estrategias negativas para manejar su ansiedad y escaparse de la situación dental manipulando a sus padres. Son niños que saben que gritando, llorando, desobedeciendo, no siguiendo instrucciones o pataleando van a despertar sentimientos de compasión, frustración, vergüenza o fracaso en los padres y se escaparán sin recibir el tratamiento que necesitan.

Algunos de los factores que determinan la conducta del niño en la consulta son: la actitud de la familia, experiencias previas, separación de los padres y miedo a lo desconocido, entre otros.

Por lo tanto, el miedo de los niños a enfrentarse a cualquier tratamiento odontológico, es un problema al que los dentistas llevan intentando solucionar desde hace muchos años.

Existen distintas maneras, métodos y pasos a seguir, descritos por diferentes autores. En estas páginas trataremos de establecer una relación y describiremos las distintas formas de manejo del miedo y control de la ansiedad.

4. DISCUSIÓN:

Analizando y comparando los distintos estudios realizados a los niños, hemos observado que se establecen relaciones y discrepancias en cuanto al miedo y la ansiedad. En las siguientes páginas vamos a desarrollar los argumentos y las pruebas que los autores han utilizado para describir la forma más correcta de actuación de los profesionales de la odontología, durante las citas en las cuales tenemos como pacientes a niños (12)

Siempre hacen distinción entre niños y niñas, así como en el desarrollo del coeficiente intelectual y la edad de cada uno de los infantes, que no solo condicionan los tipos de tratamiento sino la manera que nosotros debemos informar, describir, y actuar teniendo en cuenta tanto a los padres como a sus propios hijos.

Todos los artículos en los cuales nos hemos basado, están de acuerdo en que:
Las niñas son más propensas a padecer estados de estrés en el dentista, y que por tanto, los medios mediante los cuales manejamos la conducta de éstas, serán más intensos y minuciosos.
(14) También nos hacen hincapié en que la manera de conducir a los niños a un estado de relajación y disminución del estrés no comienza sólo cuando el paciente está sentado en el sillón. Ya cuando entran por la puerta, debemos estar pendientes, así como tratar de identificar mediante sus actos, gestos, y otras formas de expresión su grado de madurez, su personalidad (en los cuales no podemos intervenir). Así podemos hacernos una primera idea de las técnicas que debemos llevar a cabo.

"Se han identificado varios factores de riesgo para el desarrollo de problemas dentales de manejo de conducta y el miedo y ansiedad dental, por ejemplo, baja edad, miedo dental de los padres, ansiedad general en el niño, rasgos temperamentales y tratamientos dentales dolorosos previos (Holst, Crossner, 1967)"

En otros, llevaban a cabo esto midiendo la cantidad de sudoración palmar psicológica en distintas situaciones enmarcadas dentro del cuadro de una visita al dentista (15). La sudoración palmar psicológica es un fenómeno que se produce con los
cambios emocionales como la ansiedad el miedo y la ira, tratando así de objetividad la ansiedad
Comenzaremos nombrando una afirmación común en todos:
La ansiedad disminuye claramente el nivel de cooperación en los niños tratados en todos los estudios, en el caso de la sudoración, cuando aumenta ésta, lo hace la ansiedad y con ella disminuye la cooperación
No sería cuestión de hacernos el trabajo más cómodo a nosotros, sino que una ansiedad aumentada, incrementa posibilidad de riesgo de lesiones.

Causas de conducta no cooperativa:
- Niño con alteración emocional

- Paciente infantil tímido o introvertido

- Niño atemorizado

- Niño con aversión a la autoridad

816, 17) Todas determinan el método a utilizar. Existen distintas técnicas. Unas se basan en la comunicación ya que no dejan de ser pacientes y debemos informarlos en mayor o menos medida de lo que vamos a realizar.
Otro tipo de ellas, son modificadoras de la conducta, destinadas a aquellos pacientes que no presentan unas actitudes colaboradoras.
Por último, si las ya dichas no dieran frutos, nos veríamos encaminados a realizar técnicas de enfoque físico cuya prioridad se basa en la protección del paciente en primera instancia y de nosotros mismos como consecuencia.

Peretz y Zadik observaron que "en un 56% de los casos de los tratamientos dentales en niños los padres preferían que sus hijos se relajasen mediante técnicas con explicaciones y un 20% preferían que sus hijos fueran sedados tras la explicación [...]"

"Una mayoría del 80% de los encuestados apoya el acompañamiento del niño durante el curso del tratamiento [...] En términos de técnicas específicas de manejo de conducta, la más favorecida era `decir-mostrar-hacer' con el 87% de encuestados [...] Menos aceptable era ‘la mano sobre la boca'"

A continuación, explicaremos brevemente en qué consisten las técnicas principales del manejo en la conducta (18 - 23).

Decir-mostrar-hacer:

1. Explicar lo que vamos a hacer antes de comenzar cualquier maniobra.

2. Mostrarle exactamente cómo se va a llevar a cabo la técnica.

3. Efectuar la técnica tal y como se ha explicado y demostrado.

Control de voz:

"Debemos tener una actitud autoritaria cuando el niño presenta una actitud no colaboradora (rabieta).
Después, reestablecer el tono. Es más importante el tono de voz en sí, que lo que se dice.
Debemos agradecer o elogiar la interrupción de la mala conducta y continuar dando nuevas instrucciones y explicaciones de manera suave y agradable.
No debemos olvidarnos nunca de que la expresión facial debe ir acompañada al cambio en el tono de voz".

Refuerzo:

Las conductas premiadas tienden a aparecer con más frecuencia, las conductas castigadas o sin premiar, tienden a desaparecer.
Los refuerzos positivos se realizan verbalmente y con gestos, tanto por parte del profesional como del personal auxiliar.
Los refuerzos pueden ser de tipo social (elogios, agradecimientos, sonrisas) o premios activos (cromos, pegatinas). Siempre se obtiene recompensa después de la conducta positiva, es muy importante decir que nunca antes.

Estas técnicas citadas son:

- refuerzo (modificación de la conducta)

- control de voz

- decir-mostrar-hacer
Estas dos útimas son técnicas de comunicación, que eran muy defendidas en varios de los artículos. Sin embargo, en otro de los artículos también se daba por muy efectiva la técnica de mano sobre boca, que tiene un enfoque físico.

El manejo de la conducta, lo realizan en cada estudio de manera diferente. En el caso del artículo de la "historia contada" esta era la manera más eficiente de disminuir los nervios que provoca el dentista (24).
Este estudio nos dice, que la distracción de los niños mediante técnicas diferentes, provoca que el niño no se centre en los sonidos del sillón, los instrumentos que utilizamos, e incluso disminuye la apreciación del dolor por parte de los niños.
En cambio en el artículo sobre las técnicas y los padres, afirman que la mejor forma para controlar las reacciones de ansiedad de los niños es aquella que incluya refuerzos positivos.
En uno de los artículos se trata con especial interés la inteligencia emocional de los niños cuando éstos van a ser sometidos a tratamientos. Le dan especial importancia a este aspecto, ya que va a ser decisivo en el curso de la cita para que nuestra práctica se lleve con más eficacia y rapidez (25, 26).
Esto está muy relacionado con la madurez del niño, aspecto crucial en la personalidad del niño.
Otro aspecto que se compara en dos de los artículos es la escala de Frankl, donde podemos relacionar que los estadios 1 y 2 de la escala, en la que los niños intentan evadir con su comportamiento los tratamientos que se van a realizar en la clínica se muestran también con los niños que colocaban la "automuñeca" lo más lejos posible del sillón dental.
Es útil saber de antemano cuanta ansiedad experimenta el niño para poder estimar su nivel de cooperación.
En lo relativo al nivel de ansiedad, el artículo que está basado en un experimento con niños y muñecas trata de reflejar la relación que existe entre el lugar en el que colocan la muñeca que les representa a sí mismos y la que representa a su tutor. Previamente Se dieron 4 situaciones distintas en base a las cuales se establecieron 4 tipos de niños:
Tipo A: ponerse a sí mismos en el sillón dental
Tipo B: poner al tutor en el sillón dental
Tipo C: ponerse a sí mismos cerca del sillón, pero no en el
Tipo D: ponerse a sí mismos alejados del sillón dental

En un orden descendente de frecuencia estaban el Tipo A (72%), Tipo C, Tipo D y Tipo B. Esto parece indicar que tanto a los niños que se han situado en el sillón dental como cerca de él se les presupondrá una buena cooperación (11).
Sin embargo, aquellos que situaron su muñeca lejos del sillón dental (tipo D) presentaron mayor nivel de cooperación durante el tratamiento posterior que los niños que colocaron la muñeca que les representaba cerca del sillón (tipo C).
Los niños de tipo A respondieron bien a las expectativas colaborando durante el tiempo en el que fueron tratados. Sorprendentemente, a pesar del hecho de que el tipo A y tipo D son opuestos aparentes, corresponden a evaluaciones similares de la conducta del niño durante el tratamiento

La estrategia auxiliar para medir el estado emocional (también utilizado en el artículo acerca de la inteligencia emocional) de estos niños no aportó datos útiles puesto que existía una contraposición entre su manera de actuar y el estado emocional que decían estar experimentando (26, 27, 28).
Entendemos pues, que hay una diferencia entre el estado mental del niño y su comportamiento durante el tratamiento dental. Como consecuencia esto no nos permite evaluar correctamente la ansiedad del niño dejando a un lado la subjetividad.

Este hecho hace palpable la necesidad de un método objetivo para evaluar la ansiedad dental en los niños, y el modelo de consultorio dental a escala nos lo proporciona, pudiendo evaluar cuantitativamente la ansiedad de los pacientes jóvenes a la espera de un tratamiento y tomando como factor más relevante si el niño coloca o no la muñeca que le representa en el sillón dental.
Sin salirnos de este tema, el artículo sobre los cambios en la cantidad de sudoración palmar psicológica en niños en la consulta dental también pretende establecer un método para medir la ansiedad de manera cuantitativa.

En este caso, se observa que el nivel de ansiedad varía en función de las acciones que se van sucediendo a lo largo de la visita. De este modo sacamos en conclusión que en un orden descendente, en lo que a cantidad de ansiedad se refiere, aparecen estas situaciones: momento en el que son guiados hacia el sillón, seguido del tiempo que escucharon el sonido de la turbina y el cepillado, y por último, el momento en el que estaban en la sala de espera (29).
Lo cual es de esperar, puesto que la sala de espera a menudo ofrece un ambiente agradable para los niños, ayudándoles así a relajarse. Cobrando de este modo cierta importancia el hecho de crear un ambiente distendido y que ofrezca posibilidades de entretenimiento y distracción en las salas de espera de las consultas de odontopediatría (38).
Mientras son guiados al sillón experimentan un sentimiento de inquietud relacionada con el desconocimiento sobre el tipo de tratamiento que se va a llevar a cabo o si percibirán el dolor, por ejemplo.
Mientras están escuchando el sonido de la turbina es preciso prestar atención a sus reacciones por si se da el caso de que el niño siente dolor, aliviándolo inmediatamente para que no asocie el sonido de la turbina a un proceso doloroso y perdamos así su confianza. Es beneficioso y muy importante también realizar el tratamiento en un periodo corto de tiempo (30).
Sin embargo en el momento del cepillado la cantidad de ansiedad es mínima puesto que se relaciona con una acción cotidiana y que también se lleva a cabo en su casa. Entendemos entonces que se debe aprovechar ese momento, en el que están relajados, para establecer comunicación con el niño y tratar de construir una relación cimentada en la confianza del paciente en el odontólogo (18, 21).
La cantidad de sudor fue en todo momento mayor en las niñas que en los niños, lo que nos lleva a pensar que el sexo femenino sufre más ansiedad ya que la sudoración palmar psicológica es un fenómeno que se produce con los cambios emocionales como la ansiedad, el miedo y la ira (23).
Por lo tanto, encontramos en este artículo otro método objetivo para medir una variable subjetiva, estableciendo una relación directa entre el nivel de ansiedad y la cantidad de sudoración (26, 28).

En otros de los artículos, hablaba que en la atención de la salud es importante que el profesional tenga presente que hay fluctuaciones en la conducta del paciente que obedecen al propio desarrollo interno de los seres humanos (6).

Esas fluctuaciones que en odontopediatría se ven claramente en la etapa preescolar, también se dan luego a otras edades a lo largo de toda la vida, pero al ser más maduro son menos notorias (30).
Los autores de referencia establecen diferentes estadios también en el adulto y describen la conducta como un péndulo que oscila entre uno y otro polo. La oscilación es muy evidente en el niño pequeño, luego esta oscilación pendular presenta una menor exteriorización (2, 6, 12).
En el crecimiento nunca hay regresiones, siempre hay avance, se progresa a un plano superior de maduración, no se vuelve atrás cuando se madura en algo. Entonces, no debe sorprender al profesional si un niño de cuatro años y medio de edad, en la asistencia odontológica, un día permite la atención positivamente y a la sesión siguiente, el mismo niño, cierra la boca y se niega a ser asistido, aunque se asegure, por parte de su entorno social, que no ha acontecido nada nuevo (32,34).
Por lo contrario, conociendo y reconociendo las particularidades del crecimiento y desarrollo la misma resulta una conducta esperable. Si el odontólogo cuenta con estos conocimientos sentirá una gran tranquilidad frente a una variación en el comportamiento del niño y simplemente establecerá un período de espera (36, 38).
Las diferencias en las conductas de seres humanos de distintas culturas y aún dentro de las mismas se deben a la socialización, que comprende el aprendizaje de formas de comportamientos aceptados y probados. La familia juega un importante rol en este proceso. La sociedad moderna parece imprimir en el niño a una edad temprana la conducta externa que cabe esperar del adulto (25, 39).
La mayoría de los niños escolares mantienen con los adultos una actitud serena, segura y positiva, si bien en las situaciones de stress este "barniz cultural" desaparece poniendo al descubierto sus reacciones inmaduras (40).
El nivel de maduración está sometido a un control externo mínimo y tiene que ser aceptado por parte del adulto, de manera que no puede forzarse a un niño por encima del nivel de su maduración (41).
En este artículo se ve que los niños cooperados están razonablemente relajados. Tienen un mínimo de aprensión. Pueden ser tratados con un abordaje directo y conciso ya cuando se han establecido pautas de conducta (43).

En otros, llevaban a cabo esto midiendo la cantidad de sudoración palmar psicológica en distintas situaciones enmarcadas dentro del cuadro de una visita al dentista. La sudoración palmar psicológica es un fenómeno que se produce con los cambios emocionales como la ansiedad el miedo y la ira, tratando así de objetividad la ansiedad (42, 43).

5. CONCLUSIONES (44, 45, 12, 3)

1. Las niñas tienen más miedo a los tratamientos y al odontólogo que los niños pero no hay diferencias significativas en su comportamiento en la consulta.
2. La técnica "decir-mostrar-hacer" es la técnica de elección ante los pacientes de corta edad.
3. La madurez del niño (inteligencia emocional) es un factor condicionante en el desarrollo fluido de una práctica odontológica.
4. Todos los métodos son válidos siempre y cuando se adapten a las necesidades que requiere cada paciente y la situación.
5. Las técnicas de enfoque físico son aceptadas siempre y cuando se hayan agotado las posibilidades inmediatamente anteriores.
6. Nosotros, como profesionales, debemos adaptar nuestro lenguaje, actitud, expresión facial y tono de voz a las características del niño y al estado en el que este se encuentre enmarcándolo en un perfil.
7. Las historias y las metáforas disminuyen la ansiedad y el miedo de los niños.
8. La actitud que adopten los padres ante un procedimiento odontológico puede provocar en el niño un miedo adquirido, por imitación.

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