Paula Moreno Palacín: alumna del grado en Odontología de la UEMC

Laura San Martín Galindo Profesora del Departamento de Ciencias de la Salud de la UEMC

María Ángeles Rojo Rodríguez. Profesora del departamento de ciencias de la salud de la UEMC 

 Introducción
La enfermedad periodontal es una de las enfermedades bucodentales más prevalentes a nivel mundial. La Academia americana de periodontología define periodontitis: ´´Enfermedad infecciosa que produce inflamación de los tejidos de soporte de los dientes, pérdida progresiva de inserción y pérdida ósea´´ (1). Su etiología es diversa pero su principal causa es la acumulación de placa a nivel subgingival y la respuesta inmunitaria del huésped ante este depósito de sustancias subgingivales, agravadas por enfermedades sistémicas y factores de riesgo como la edad, el tabaquismo y/o el estrés. La placa dental causante de esta enfermedad, está formada por el acumulo de bacterias (Streptococco Sanguis, Actinomices Viscosus, Fusobacterium Nucleatum, Capnocytophaga Spp, Prevotella Intermedia, Prevotella Loescheii, Porphyromonas Gingivalis, Veillonella Spp, Agregatibacter Actinomycetemcomitans, restos de comida, mucinas y anticuerpos. Si esta placa bacteriana comienza a mineralizarse, se formará el cálculo, pudiendo ser supragingival o subgingival (2,3). Este es el principal factor de la inflamación gingival y de la enfermedad periodontal; y deberá ser removido para la resolución de la enfermedad.

La prevalencia de esta enfermedad en nuestro país, según la encuesta de salud bucodental del 2010(4), empleando el índice periodontal comunitario en tres cohortes de edad es:

• 15 años: el 34% estaban sanos y el 28'6% presentaban cálculo supragingival; el 37'4% presentaba otras patologías. De estos pacientes, que presentaban enfermedad periodontal, el 40% recibió instrucciones de higiene y al 28% se le realizó una remoción del cálculo.
• 35-44 años: el 14'8% estaban sanos, el 11% presentaban enfermedad periodontal leve y el 5% presentaban bolsas profundas. De estos pacientes el 4'2% necesitaban tratamiento periodontal complejo de las piezas afectadas (RAR, cirugía periodontal).
• 65-74 años: 10'3% estaban sanos, el 18'8% presentaban enfermedad periodontal leve y el 10'4% presentaban bolsas profundas. De estos pacientes el 7% necesitaba tratamiento periodontal complejo.

La prevalencia de la presencia de la enfermedad periodontal ha ido disminuyendo progresivamente con el paso del tiempo. En adultos entre 35-44 años se ha reducido de un 49'2% a un 16% y en mayores de 65 años de un 56'3% a un 29'5(5).

En cambio, La incidencia de esta enfermedad, en nuestro país se encuentra estancada a niveles del 2005(6). Si comparamos la prevalencia de la enfermedad entre España y EEUU, el 50% de la población estadounidense padece esta enfermedad, mientras que en nuestro país se encuentra en torno a un 45%.

Es necesario saber que según el grado de afectación periodontal, edad y tipo de microorganismo causante, existen distintos tipos de enfermedades periodontales. Una de las clasificaciones de enfermedades periodontales más utilizada es la dada porel Consejo de Dentistas (4):

Tabla 1. Tipos de enfermedad periodontal(4)

Para el tratamiento de esta enfermedad, tradicionalmente se han usado técnicas mecánicas de eliminación del cálculo subgingival, como el curetaje o el raspado y alisado radicular que eliminan los factores etiológicos, con la desventaja de que se porudce una alteración la microbiota subgingival, sin producirse una regeneración del periodonto (7-9); aunque sigue siendo el tratamiento más común y conservador de la enfermedad periodontal (7,8,10). La eficacia de este tratamiento está asociada con la efectividad y manejo del instrumental por parte del odontólogo, sobre todo a la hora de eliminar el cálculo subgingival de las raíces afectadas por la enfermedad y no dañar los tejidos adyacentes. (7,11). Las limitaciones de este tipo de tratamiento, se deben a la limitación de instrumentación y visualización de la zona afectada, sobre todo en bolsas periodontales de más de 5 mm de profundidad (7,12-14). Junto con este tipo de tratamientos, también se usan antisépticos y antimicrobianos como terapia coadyuvante, para eliminar los microorganismos patógenos que no se hayan removido, y para evitar la entrada de nueva microflora; asi conseguiremos que el tratamiento periodontal tenga éxito (7,15). En el tratamiento con antibióticos sistémicos, se comprobó que la eficacia a nivel bucal estaba limitada; y el uso de antisépticos como la clorhexidina, no era eficaz a no ser que se realizara un tratamiento de desbridamiento previo debido a que al tratarse de un antiséptico, primero debe de eliminarse el factor causante de la enfermedad, en este caso las bacterias acumuladas en el cálculo subgingival. Actualmente, se están utilizando nuevas técnicas combinadas; las cuales se combina el tratamiento mecánico, raspado y alisado radicular, y el tratamiento antibiótico local, mediante colutorios y membranas antibióticas subgingivales.

La periodontitis, conduce a una reabsorción de la cresta alveolar. Para la resolución de este problema, se utiliza la técnica denominada ``Regeneración ósea guiada'' (ROG). Esta terapia ha sido ampliamente utilizada para la regeneración del tejido periodontal perdido. Consiste en la implementación de una membrana sobre las raíces de los dientes afectados, después del tratamiento mecánico que ha permitido la eliminación del tejido epitelial afectado. Esta membrana favorece un crecimiento de las células del periodonto, que crecen alrededor del defecto creado por la enfermedad periodontal (16-19). La cantidad de tejido generado está limitada por la cantidad de espacio disponible bajo la membrana, ya que es el espacio disponible entre la membrana y la raíz, generando lo que pasrá a ser el futuro ligamento periodontal. Para esta terapia suelen utilizarse membranas biodegradables de colágeno, solas o con otros materiales (principalmente antibióticos) (18,20). Este tipo de membranas de no solo sirven como barrera, pero también contribuye a mantener el control del defecto óseo y que no se extienda. (18,21).

La enfermedad periodontal es una enfermedad crónica que se asocia con la inflamación del periodonto, consecuencia de una infección bacteriana. La terapia ROG solo permite la regeneración del tejido perdido; la inflamación crónica debe de ser tratada con tratamiento mecánico de desbridamiento y terapia antibiótica y antiséptica. (7,18,19,22)

En la actualidad, estamos tratando con el concepto de membrana antibiótica de colágeno biodegradable. El tratamiento antibiótico en el lugar de la infección por periodontitis, puede ser más efectivo y seguro en comparación con otros métodos (18,23-25). Este tipo de tratamiento que se han utilizado en el tratamiento de la osteomielitis y otras inflamaciones del hueso que producen la destrucción del tejido periodontal y de los canales vasculares producidas por microorganismos patógenos (18,26,27). La administración local de antibióticos, mediante membranas tiene mayores beneficios que el tratamiento sistémico: permite aumentar las concentraciones de dichos antibióticos, frente a algunas bacterias resistentes, reducimos la toxicidad general y efectos secundarios de los antibióticos sistémicos, y reducimos la dosis de fármacos dados al paciente.

Metodología

La metodología utilizada para la realización de este trabajo, ha sido la búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed. En esta búsqueda se han añadido los términos ‘'PERIODONTAL DISEASE'', ‘'PERIODONTITIS'', ‘'GINGIVITIS'', ‘'TREATMENT'' y ‘'ANTIBIOTIC MEMBRANE''. Se utilizaron los términos boleanos AND y OR para unir los diferentes términos utilizados en nuestra búsqueda. Los limits que se aplicaron a la búsqueda fueron: ``LAST 10 YEARS´´, ``FREE FULL TEXT´´ y ``HUMANS''.

Tabla 2. Búsqueda avanzada en Pubmed.
Tabla 3.Historial de búsqueda.

Los criterios de inclusión utilizados para la realización de esta selección bibliografíca han sido: artículos originales basados en el tratamiento de la periodontitis con membranas antibióticas, en castellano e inglés y texto libres online. Se han incluido artículos que incluyesen el tratamiento con antibióticos tópicos.
Los criterios de exclusión han sido artículos basados en opiniones, artículos de divulgación que no estaban abalados por una sociedad científica, opiniones de expertos, aquellos realizados o financiados por farmacéuticas y aquellos estudios que no cumplían los criterios de inclusión, anteriormente mencionados.

En la búsqueda en la base de datos Pubmed obtuvimos un total de 20 artículos, de los cuales fueron descartados 16, ya que no cumplían los criterios de inclusión anteriormente mencionados.

Asi mismo se incluyó una revisión bibliográfica de 4 artículos científicos considerando el tratamiento de las enfermedades periodontales mediante membranas antibióticas, con el fin de la resolución de la enfermedad periodontal.

También realizamos una búsqueda cruzada de artículos, extraídos de la bibliografía de los artículos usados para hacer la revisión.

Resultados

La presente revisión resalta el tratamiento de la enfermedad periodontal con membranas biodegradables y sustancias antimicrobianas (amoxicilina, metronidazol, lidocaína, doxyciclina, tetraciclinas y péptido WLBU2), muestra unos resultados de regeneración tisular, estadísticamente significativos.

Los estudios realizados para corroborar la eficacia de las membranas biodegradables en el tratamiento de enfermedades periodontales, se llevan a cabo en pacientes con defectos óseos de dos, tres y cuatro paredes del hueso alveolar, bolsas superiores a 5 mm. Los tipos materiales usados para la construcción de la membrana fueron diversos PLGA y membranas de colágeno bovino tipo I(18), de colágeno bovino (7), membranas de celulosa (19) y microesferas de CAP y Pluronic ®(22). Se seleccionaron seis sustancias con actividad microbiana, para ver la efectividad de las mismas sobre los defectos periodontales, en cada paciente. Se utilizaron membranas antibióticas impregnadas con amoxicilina, metronidazol, lidocaína (18), tetraciclinas(7), doxyciclina al 25 % (19) y péptido antibiotico WLBU2 (22). Todos los estudios demostración significación estadística, entre el grupo control (que utilizada una membrana convencional sin sustancias antibióticas) y el grupo experimental.

El proceso que se siguió para la realización de los diferentes estudios sigue un patrón común, eliminando el cálculo subgingival, siguiendo un tratamiento de desbridamiento y un posterior tratamiento quirúrgico para la colocación de una membrana antibiótica sobre los defectos óseos.

Tras el postoperatorio y el tiempo de acción del antibiótico, las membranas biodegradables, impregnadas con sustancias antibióticas, reactivan las células del tejido periodontal, sobre todo el tejido óseo, que regeneran el periodonto, permitiendo que se recupere la función.

Para ver el resultado de la eficacia de la acción de estas sustancias antimicrobianas, vamosa comparar los diferentes antibióticos:

Según el estudio de comparativo del uso de la amoxicilina, metronidazol y la lidocaína; el antibiótico más efectivo en los primeros 15 días fue el metronidazol, frente a la amoxicilina, aunque la efectividad se igualó pasados 24 días. La lidocaína tuvo una alta sustantividad y eficacia aunque pasados 5 días su eficacia desapareció. Todos ellos reducen significativamente la microbiota patógena en comparación con el grupo de pacientes control. (18)

En el segundo estudio en el que se usaron membranas de colágeno de origen bobino impregnadas en tetraciclinas, se obtuvo como resultado, la disminución significativa de la profundidad de sondaje de las bolsas periodontales, en comparación con el grupo control; siendo en la pared vestibular donde más regeneración se produjo.(7)

En el tercer estudio, se usaron membranas de celulosa, junto a doxyciclina al 25 %. Los resultados mostraron una reducción significativa del defecto óseo producido por la enfermedad periodontal y de la profundidad de la bolsa periodontal, en el grupo tratado con la membrana de doxyciclina en comparación con el grupo control. El grupo experimental, que no fue tratado únicamente con la membrana de celulosa, mostró una alta ganancia significativa en el nivel de inserción en todos los punto

s de pérdida de inserción y aumento de la altura de hueso entre las 12 y 24 semanas tras el postoperatorio. (19)

En el último estudio, se administró la combinación del péptido WLBU2 y la membrana reducían significativamente la acción bacteriana del S.gordinii , siendo la membrana un gran vehículo del medicamento y tiene un gran efecto bacteriostático.(22)

Como conclusión de los resultados obtenidos en todos los estudios, se concluye, que la utilización de membranas biodegradables antibióticas, reduce significativamente la microflora patógena que produce la enfermedad periodontal; y se produce una regeneración periodontal significativa tras el uso de estas técnicas.

Discusión

El tratamiento tradicional de la periodontitis, que consiste en el desbridamiento de las raíces dentales de los dientes afectados por periodontitis, presenta ciertas limitaciones, debidas a las dificultades encontradas en el acceso de los instrumentos disponible a la zona afectada y a la mala visualización de la zonas. Estos tratamientos, son muy agresivos y no conducen a una regeneración tisular, produciendo llegar a producir perdida de soporte, como consecuencia de la presencia de la infección periodontal. A pesar de ello, este tipo de tratamientos siguen vigentes y se siguen utilizando para erradicar la periodontitis.

Actualmente se plantea otra alternativa de tratamiento de la periodontitis, mediante el desbridamiento manual y la inclusión subgingival de membranas biodegradables, impregnada en materiales o soluciones con actividad antimicrobiana. Por otro lado, con la utilización de antimicrobianos locales, nos permite eliminar los efectos secundarios que producen los sistémicos, además nos permite aumentar la dosis y concentración de los mismos, para que sean más eficaces frente a patógenos resistentes.

Según los estudios analizados en este trabajo, se produce un descenso notable de la microflora patógena de la periodontitis, en los pacientes tratados. Tras las 12 semanas después de iniciado el tratamiento se observó un inicio de regeneración periodontal y un aumento de altura de hueso. Por ello, este tipo de terapias se están considerando como una alternativa clara al tratamiento tradicional de la periodontitis, permitiendo incluso que se recupere parte del tejido de soporte de los dientes.

Se ve la necesidad una profundización en los estudios experimentales con membranas biodegradables impregnadas en antimicrobianos, sobre aquellos pacientes que muestren problemas periodontales y perdida de inserción. Con el fin de llegar a la utilización de una dosis mínima de antimicrobiano o del coctel de antimicrobianos, asi como efectos posteriores a largo plazo de regeneración tisular, resolviendo el principal problema de la periodontitis: la perdida de soporte periodontal

Bibliografía

1. Armitage GC. Development of a Classification System for Periodontal Diseases and Conditions. Ann Periodontol [Internet]. 1999 Dec [cited 2017 Dec 21];4(1):1-6. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10863370
2. Newman MG, Takei HH, Klokkevold PR, Carranza FA. Carranza's clinical periodontology [Internet]. Saunders Elsevier; 2012 [cited 2018 Jan 11]. 824 p. Available from: https://books.google.es/books?id=BspTzxVK6-kC&printsec=frontcover&dq

=carranza%27s+clinical+periodontology&hl=es&sa=

X&ved=0ahUKEwiZvbvIqdDYAhUGuBQKHWeDD88Q6AEIKDAA#v=onepage&q=carranza's clinical periodontology&f=false
3. Popova C, Dosseva-Panova V, Panov V. Microbiology of Periodontal Diseases. A Review. Biotechnol Biotechnol Equip [Internet]. 2013;27(3):3754-9. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/abs/10.5504/BBEQ.2013.0027
4. Encuesta de Salud Oral en España 2010 Análisis de la Evolución de la Salud Oral. 2010 [cited 2017 Dec 21]; Available from: http://www.colegiodedentistas.com/pdf/otros/servicios/encuesta_de_salud_oral_2010.pdf
5. Lindhe J, Lang NP, Karring T. Periodontología Clínica e Implantología Odontológica [Internet]. Editorial Medica Panamericana; [cited 2018 Jan 11]. Available from: https://books.google.es/books?id=69zuJ1qspGwC&printsec=frontcover&dq=lindhe&hl

=es&sa=X&ved=0ahUKEwjI4JK_rNDYAhVC1RQKHd5bADMQ6AEIKDAA#v=

onepage&q=lindhe&f=false
6. «La incidencia de la enfermedad periodontal en España está estancada» - Gaceta Dental [Internet]. 2017 [cited 2017 Dec 21]. Available from: https://www.gacetadental.com/2017/05/la-incidencia-de-la-enfermedad-periodontal-en-espana-esta-estancada-65418/
7. Soares PBF, de Menezes HHM, Naves M de M, Taga EM, de Magalhães D. Effect of absorbent tetracycline-loaded membrane used in the reduction of periodontal pockets: an in vivo study. Braz Dent J [Internet]. 2009 [cited 2017 Dec 21];20(5):414-8. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20126911
8. Drisko CH. Nonsurgical periodontal therapy. Periodontol 2000 [Internet]. 2001 [cited 2018 Jan 8];25:77-88. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11155183
9. Loesche WJ, Giordano JR, Soehren S, Kaciroti N. The nonsurgical treatment of patients with periodontal disease: results after five years. J Am Dent Assoc [Internet]. 2002 Mar [cited 2018 Jan 8];133(3):311-20. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11934186
10. Johnson LR, Stoller NH, Polson A, Harrold CQ, Ryder M, Garrett S. The effects of subgingival calculus on the clinical outcomes of locally-delivered controlled-release doxycycline compared to scaling and root planing. J Clin Periodontol [Internet]. 2002 Feb [cited 2018 Jan 8];29(2):87-91. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11895536
11. Caffesse RG, Mota LF, Morrison EC. The rationale for periodontal therapy. Periodontol 2000 [Internet]. 1995 Oct [cited 2018 Jan 8];9:7-13. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9567974
12. Santos VR, Lima JA, De Mendonça AC, Braz Maximo MB, Faveri M, Duarte PM. Effectiveness of Full-Mouth and Partial-Mouth Scaling and Root Planing in Treating Chronic Periodontitis in Subjects With Type 2 Diabetes. J Periodontol [Internet]. 2009 Aug [cited 2018 Jan 8];80(8):1237-45. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19656023
13. Romeo U, Palaia G, Botti R, Leone V, Rocca J-P, Polimeni A. Non-surgical periodontal therapy assisted by potassium-titanyl-phosphate laser: a pilot study. Lasers Med Sci [Internet]. 2010 Nov 21 [cited 2018 Jan 8];25(6):891-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19936872
14. Van der Weijden GA, Timmerman MF. A systematic review on the clinical efficacy of subgingival debridement in the treatment of chronic periodontitis. J Clin Periodontol [Internet]. 2002 [cited 2018 Jan 8];29 Suppl 3:55-71-1. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/12787207
15. Wennström JL, Newman HN, MacNeill SR, Killoy WJ, Griffiths GS, Gillam DG, et al. Utilisation of locally delivered doxycycline in non-surgical treatment of chronic periodontitis. A comparative multi-centre trial of 2 treatment approaches. J Clin Periodontol [Internet]. 2001 Aug [cited 2018 Jan 8];28(8):753-61. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11442735
16. Gottlow J, Nyman S, Lindhe J, Karring T, Wennström J. New attachment formation in the human periodontium by guided tissue regeneration. Case reports. J Clin Periodontol [Internet]. 1986 Jul [cited 2018 Jan 4];13(6):604-16. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3462208
17. Nyman S, Gottlow J, Karring T, Lindhe J. The regenerative potential of the periodontal ligament. An experimental study in the monkey. J Clin Periodontol [Internet]. 1982 May [cited 2018 Jan 4];9(3):257-65. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6954167
18. Chen DW-C, Lee F-Y, Liao J-Y, Liu S-J, Hsiao C-Y, Chen J-K. Preclinical Experiments on the Release Behavior of Biodegradable Nanofibrous Multipharmaceutical Membranes in a Model of Four-Wall Intrabony Defect. Antimicrob Agents Chemother [Internet]. 2013 Jan [cited 2017 Dec 21];57(1):9-14. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22948881
19. Chaturvedi R, Gill AS, Sikri P. Evaluation of the regenerative potential of 25% doxycycline-loaded biodegradable membrane vs biodegradable membrane alone in the treatment of human periodontal infrabony defects: a clinical and radiological study. Indian J Dent Res [Internet]. [cited 2017 Dec 21];19(2):116-23. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18445928
20. McAllister BS, Haghighat K. Bone Augmentation Techniques. J Periodontol [Internet]. 2007 Mar [cited 2018 Jan 8];78(3):377-96. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17335361
21. Chen ST, Darby IB, Reynolds EC. A prospective clinical study of non-submerged immediate implants: clinical outcomes and esthetic results. Clin Oral Implants Res [Internet]. 2007 Oct [cited 2018 Jan 4];18(5):552-62. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17608739
22. McClanahan JR, Peyyala R, Mahajan R, Montelaro RC, Novak KF, Puleo DA. Bioactivity of WLBU2 peptide antibiotic in combination with bioerodible polymer. Int J Antimicrob Agents [Internet]. 2011 Dec [cited 2017 Dec 21];38(6):530-3. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21920706
23. Cornell CN, Tyndall D, Waller S, Lane JM, Brause BD. Treatment of experimental osteomyelitis with antibiotic-impregnated bone graft substitute. J Orthop Res [Internet]. 1993 Sep [cited 2018 Jan 8];11(5):619-26. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8410460
24. Ragel C V, Vallet-Regí M. In vitro bioactivity and gentamicin release from glass-polymer-antibiotic composites. J Biomed Mater Res [Internet]. 2000 Sep 5 [cited 2018 Jan 8];51(3):424-9. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10880085
25. Shinto Y, Uchida A, Korkusuz F, Araki N, Ono K. Calcium hydroxyapatite ceramic used as a delivery system for antibiotics. J Bone Joint Surg Br [Internet]. 1992 Jul [cited 2018 Jan 8];74(4):600-4. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/1320622
26. Lazzarini L, Mader JT, Calhoun JH. Osteomyelitis in long bones. J Bone Joint Surg Am [Internet]. 2004 Oct [cited 2018 Jan 8];86-A(10):2305-18. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15466746
27. Garvin K, Feschuk C. Polylactide-polyglycolide antibiotic implants. Clin Orthop Relat Res [Internet]. 2005 Aug [cited 2018 Jan 8];(437):105-10. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16056034