Grande Boloque, Rocío*
Apoita Sanz, María*
Vallina Fernández-Kelly, Carmen**
Cecilia Melero Alarcón***
Solís González, Sandra****
Hernández Vallejo, Gonzalo*****

* Graduada en Odontología, Universidad San Pablo CEU. Especialista en Medicina Oral, Facultad de Odontología. UCM.
** Graduada en Odontología, Universidad de Oviedo. Especialista en Medicina Oral, Facultad de Odontología. Universidad Complutense, Madrid (UCM).
*** Graduada en Odontología. Universidad San Pablo CEU. Especialista en Medicina Oral (UCM). Máster en Cirugía bucal e implantología. UCM.
**** Graduada en Odontología, Universidad Complutense, Madrid. Profesora colaboradora del Título Especialista en Medicina Oral, Facultad de Odontología. UCM.
***** Catedrático de Medicina Bucal. Director del Departamento III (Medicina y Cirugía Bucofacial). Director del Título de Especialista en Medicina Oral. Facultad de Odontología, UCM.

Correspondencia:
Rocío Grande Boloque
Facultad de Odontología, UCM
Plaza Ramón y Cajal, s/n, 28040, Madrid
r.grandeboloque@gmail.com
Tel. 647592284

 
RESUMEN
Introducción: La OMS define cáncer como el término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo, con características específicas como la rápida multiplicación celular y la diseminación a distancia. La mayoría de los casos de cáncer de cabeza y cuello reciben tratamiento quirúrgico y radioterapia. Esta última da lugar a un amplio abanico de lesiones en la cavidad oral, que implican una serie de medidas preventivas y consideraciones odontológicas.
Objetivo: Valorar las lesiones orales más frecuentes en pacientes tratados con radioterapia de cabeza y cuello y determinar los protocolos odontológicos a seguir en este tipo de pacientes.
Material y métodos: Se realizó una búsqueda bibliográfica en la base de datos PUBMED/MEDLINE con los términos "oral manifestations", "head and neck cáncer", "oral management" y "radiotherapy"
Resultados: El paciente con radioterapia de cabeza y cuello puede sufrir una serie de reacciones adversas que han de prevenirse antes, durante y tras el tratamiento. Pueden clasificarse según su aparición en inmediatas: mucositis, xerostomía e hiposialia, disgeusia y glosidinia; a medio plazo: trismo y caries; y a largo plazo: osteoradionecrosis.
Conclusiones: El conocimiento, por parte del odontólogo y del paciente, de las repercusiones del tratamiento oncológico en la cavidad oral es imprescindible para minimizar los riesgos asociados, así como la colaboración interdisciplinar con el médico oncólogo.
 
ABSTRACT
Introduction: The WHO defines cancer as the generic term that designates a wide group of diseases that can affect any part of the organism, with specific characteristics such as rapid cell multiplication and distance dissemination. Most cases of head and neck cancer receive surgical treatment and radiotherapy. The latter leads to a wide range of lesions in the oral cavity, which imply a series of preventive measures and dental considerations.
Objective: To evaluate the most frequent oral lesions in patients treated with head and neck radiotherapy and to determine the dental protocols to follow in this type of patients.
Material and methods: A literature search was performed in the PUBMED / MEDLINE database with the terms "oral manifestations", "head and neck cancer", "oral management" and "radiotherapy"
Results: The patient with head and neck radiotherapy can suffer a series of adverse reactions that must be prevented before, during and after treatment. They can be classified according to their appearance in immediate: mucositis, xerostomia and hyposialia, dysgeusia and glosidinia; in the medium term: trismus and cavities; and in the long term: osteoradionecrosis.
Conclusions: The knowledge, on the part of the dentist and the patient, of the repercussions of the oncological treatment in the oral cavity is essential to minimize the associated risks, as well as the interdisciplinary collaboration with the oncologist.
 
INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define cáncer como término genérico que designa un amplio grupo de enfermedades que pueden afectar a cualquier parte del organismo; también denominados ‘tumores malignos' o ‘neoplasias malignas'. Como principal característica del cáncer destaca la multiplicación rápida de células anormales, que se extienden más allá de sus límites habituales. Esta replicación descontrolada puede provocar la invasión de partes adyacentes del cuerpo o propagarse a otros órganos, proceso que se denomina ‘metástasis'. Las metástasis son la principal causa de muerte por cáncer. 1

En el año 2017 salieron a la luz los datos de los proyectos EUCAN y GLOBOCAN, realizados por la OMS en 20121. La incidencia del cáncer fue de aproximadamente de 14 millones de casos nuevos de cáncer en todo el mundo ese año, siendo mayor en Asia, seguido de Europa, América del Norte, América del Sur, África y por último Oceanía. Los tumores diagnosticados han experimentado un crecimiento constante por el aumento poblacional, las técnicas de detección precoz y el aumento de esperanza de vida.
Los últimos datos referentes al cáncer en España son del 2015, publicados por la Red Española de Registros de Cáncer (REDECAN)2, Estos datos indican que el número total de nuevos casos de cáncer en España en 2015 fueron de 247.771 (148.827 en varones y 98.944 en mujeres).
De acuerdo con los datos de la REDECAN2, en el año 2015, una de cada tres muertes en varones y una de cada cinco en mujeres en España, se debieron a tumores malignos: más de una de cada 4 muertes en España se debieron a algún cáncer.
Debido a las actividades preventivas, las campañas de diagnóstico precoz y los avances terapéuticos, la mortalidad por tumores, entre 2003 y 2012, se redujo en España en un 1,32%, según el Instituto Nacional de Epidemiología (INE).2

En cualquier caso, uno de los aspectos más importantes a tener en cuenta dado que podemos incidir sobre ello, es que de acuerdo con los datos publicados por la OMS en su Informe Mundial del Cáncer 20142, alrededor de 1/3 de las muertes por cáncer son debidas a causas evitables, incluyendo el tabaco (responsable de hasta un 33% de los tumores a nivel global), las infecciones (responsables de un 18% de los tumores fundamentalmente en los países en vías de desarrollo) y el alcohol (responsable de hasta un 12% de los tumores en el mundo) como factores de riesgo más importantes. 2

El tumor maligno más frecuente de la cavidad oral es el carcinoma oral de células escamosas (COCE), generalmente originado por la mutación de la célula a partir de la que se desarrolla, el queratinocito. Normalmente es la mutación de algún gen del ADN la que propicia el crecimiento indiscriminado de estas células malignas. Mecanismos de reparación defectuosos, así como supresión de determinados genes supresores del cáncer son los principales mecanismos etiopatogénicos de la enfermedad.
Estos mecanismos etiopatogénicos se desarrollan a raíz de determinados factores de riesgo, como el tabaco, el alcohol o infecciones víricas como el virus del papiloma humano (VPH), en especial las cepas 16 y 18, o el virus de Epstein-Barr. 3
La exposición al tabaco se traduce en la desregulación de varias vías metabólicas: afecta a los receptores de las células del sistema inmune, suprime las funciones de las células endoteliales, linfocitos y macrófagos, así como la formación de errores en el ADN. Con ello se facilita en células con ADN afectado un proceso de autofagia que permitirá a la célula sobrevivir a procesos regulatorios homeostáticos y seguir adelante con la carcinogénesis. 4
Se ha demostrado que los efectos nocivos del tabaco en el papel del COCE es dosis-dependiente, y no tiene diferencias significativas en cuanto a la génesis del cáncer si el tabaco es fumado o mascado. 3
Otro factor de riesgo es la nuez de areca, prevalente sobre todo en países del sudeste asiático, ya que inhibe la acción de genes supresores de tumores como el p53 o el p14, p15, p16. 5
Si mencionamos el papel del alcohol en el proceso carcinogénico, el alcohol etílico afecta en la carcinogénesis por la liberación de acetaldehído. Además, favorece la permeabilidad de la mucosa oral. 4

El término de cáncer oral engloba los conceptos de cáncer de labio, cavidad oral y faringe, que en 2012 han sido responsables de una incidencia de 529.500 casos en 2012 y una mortalidad de 292.300 en ese mismo año. Los factores de riesgo en países desarrollados son el tabaco y el alcohol, mientras que en países subdesarrollados lo es la nuez de areca. Además de los factores de riesgo mencionados, también se ha relacionado la comida nitrogenada, radiación ultravioleta y déficits nutricionales. 6
En la actualidad, los pacientes con antecedente de cáncer son cada vez mayores, lo que genera para el odontólogo una serie de pautas que conocer y seguir en el tratamiento a estos pacientes. El tratamiento del cáncer de cabeza y cuello, según su estadio y su localización, suele ser la radioterapia, quimioterapia, tratamiento quirúrgico y la inmunoterapia principalmente. 7

 
COMPLICACIONES Y PATOLOGÍA ORAL RELACIONADA CON LA RADIOTERAPIA DE CABEZA Y CUELLO

La radioterapia es empleada en el tratamiento oncológico por su acción destructiva sobre las células cancerosas y la reducción del tamaño de los tumores. Se puede emplear en combinación con quimioterapia y tratamiento quirúrgico, según el estadio del tumor, además de tratamiento pre cirugía, post cirugía o como fin paliativo. 7

Es de especial interés estudiar los efectos de la radioterapia si ésta se ha aplicado en cáncer de cabeza y cuello (CCC), ya que los efectos secundarios se dan a nivel local. En la actualidad, para los CCC se emplea la radioterapia de intensidad modulada (RTIM), ya que se minimiza la radiación a una pequeña parte de la región afectada y se aumenta la dosis recibida para su mayor eficacia terapéutica.8

No obstante, no se han conseguido reducir los efectos secundarios al tratamiento por radioterapia, por lo que es de especial interés estudiar la presentación clínica de éstos, así como la relación temporal con el tratamiento oncológico y su pauta terapéutica.

1. Complicaciones inmediatas

Mucositis

La mucositis es una inflamación secundaria al tratamiento oncológico que cursa con atrofia, inflamación eritema y ulceración.9 (Figura 1)

Es la manifestación más frecuente del tratamiento oncológico9, ya que la dinámica de replicación de la mucosa oral es bastante activa: sus células superficiales se desprenden y se sustituyen por nuevas debido a la proliferación de las células de la capa basal.10 Puede estar exacerbada por factores externos traumáticos como una prótesis mal adaptada, y complicarse con sobreinfecciones bacterianas, fúngicas o víricas. 11

Se produce como consecuencia de la acción de la radioterapia sobre las células basales epiteliales. Las lesiones aparecen a los 8-15 días del inicio de la radioterapia, son reversibles y desaparecen a los 15-21 días después de la radioterapia. Aparecen a dosis superiores a 30 Gy.12

Es una manifestación muy dolorosa e invalidante hasta tal punto que en ocasiones se ha de interrumpir el tratamiento oncológico.

Desde que comienza el tratamiento hasta la aparición de mucositis, se suceden una serie de acontecimientos en el epitelio oral. (Figuras 2 y 3).

En el epitelio normal, las células están dispuestas de manera estratificada, con la capa de células basales separándolo del tejido conectivo subyacente.

En la fase I o de iniciación, que ocurre inmediatamente después del comienzo del tratamiento oncológico, se produce un daño en el ADN celular por un proceso de reacciones oxidativas, que causan daño al tejido conectivo, ADN y membranas celulares, estimulando la acción de los macrófagos. Macroscópicamente, el tejido epitelial presenta un aspecto fisiológico.

A continuación, en las fases II y III, se produce una respuesta primaria a estos cambios celulares, donde se producen señales intracelulares en tejido conectivo, epitelio y submucosa: se activan factores de la transcripción como la expresión y síntesis de mediadores como el NF-kB, responsable de la expresión de aproximadamente 200 genes, muchos de los cuales intervienen directamente en la mucositis: regula citoquinas inflamatorias como el factor de necrosis tumoral , la interleuquina 6 (IL-6) y la interleuquina 1 (IL1-). Estas citoquinas producen la apoptosis de las células basales del epitelio.

A continuación se produce una amplificación de la señal, donde se produce una retroalimentación positiva dando lugar a una cascada de mediadores del dolor. Esta cascada reinicia las rutas metabólicas de la respuesta inflamatoria. Esto produce una magnificación del daño inicial por el incremento de señales biológicas que incrementan el daño tisular y retrasan la cicatrización.

La siguiente etapa es la ulceración, visible macroscópicamente, producida por procesos apoptóticos en el epitelio oral. Se pierde la solución de continuidad de la mucosa, dando como resultado una úlcera muy dolorosa. Estas úlceras están revestidas por una pseudomembrana susceptible de sobreinfecciones bacterianas. Los pacientes neutropénicos son más susceptibles a estas sobreinfecciones por la disminución de capacidad de respuesta de su sistema inmune.

Finalmente se produce una cicatrización, que en ausencia de sobreinfección se produce a las 2-3 semanas si se retira el agente etiológico.13,14,15

En la cavidad oral, afecta sobre todo a paladar, encía, lengua, velo del paladar, suelo de la boca e cara interior de labios y mejillas. Se aprecia una zona eritematosa y úlceras que generan dolor e incapacidad en la alimentación y la fonación. 15

Según la intensidad del tratamiento, la incidencia de mucositis en pacientes con tumores de cabeza y cuello oscila entre un 20 y un 70%. 15
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha propuesto un sistema de clasificación de la mucositis basándose en las características clínicas de la mucosa oral y en la capacidad del paciente de ingerir alimentos. (Tabla 1)
Hay otras clasificaciones, como la del Instituto Nacional de Cáncer de los Estados Unidos (NIC), más utilizada en clínica, donde se clasifican los síntomas del paciente, la capacidad de mantener la ingesta oral y la necesidad de implementar terapias. (Tabla 2)

Disgeusia y glosidinia

La radioterapia produce lesiones en las papilas y receptores del gusto, así como desmielinización de fibras nerviosas presentes en la lengua, por lo que aparece una sensación de ardor y el sentido del gusto se ve afectado.16

Aparece a los 15 días del comienzo y precede a la mucositis. Aparece si la dosis de radioterapia es mayor de 4 Gy y es máxima al final de la radioterapia, con más dosis acumulada. Desaparece a los 120 días de terminar el tratamiento oncológico si no se ha sobrepasado la tasa de los 60 Gy, dosis generalmente recibida en pacientes tratados con radioterapia. 16

Xerostomía e hiposialia

La alteración de las glándulas salivales debido a la radioterapia y/o quimioterapia puede cursar con sensación de boca seca que puede acompañarse o no de hiposialia, dando alteraciones tanto de manera cualitativa como cuantitativa. En radioterapia se ven afectadas las células acinares y ductales. 17

Estas alteraciones aparecen a los 15 días de la primera dosis de radioterapia si la dosis es mayor a 15 Gy, y es reversible a los 6-12 meses finalizado el tratamiento si no se superan los 40-60 Gy. 16, 1
 
2. Complicaciones a medio plazo

Caries

Debido a la falta de función salival, se producen caries atípicas en la unión amelocementaria de las caras vestibulares y linguales/palatinas, así como en las cúspides. Se pueden prevenir con correctas pautas de higiene. 16, 18 (Figuras 3a, 3b y 3c)

Trismo

Es la limitación en la apertura bucal. Puede ocasionar dolor a la masticación o instantáneo, boca seca o alteración del gusto. Está causado por la radiación en la zona de los músculos masticatorios (masetero y pterigoideos principalmente). Se da sobre todo en tratamientos con una radiación superior a 70 Gy.19

3. Complicaciones a largo plazo

Osteoradionecrosis

Se define osteoradionecrosis como la exposición de hueso necrótico debido a una herida en la mucosa y que persiste por lo menos 3 meses en un paciente que ha sido sometido a radioterapia. La necrosis encontrada no tendría que ser consecuencia de metástasis tumoral.
Dichas lesiones pueden aparecer tras meses, incluso años una vez terminado un tratamiento con radioterapia de cabeza y cuello. La incidencia varía entre el 2.6% de los pacientes tratados hasta el 22%, y sucede cuando la dosis recibida es mayor a 50Gy. Sucede en los huesos maxilares debido a su situación anatómica, que se encuentran en la línea de radiación. Es una de los principales efectos secundarios de la radioterapia de cabeza y cuello, además de la xerostomía y la caries dental.
Sucede en un tejido sometido a hipoxia, disminución celular y tejido poco vascularizado. Y uno de los factores de riesgo es el trauma asociado. Uno de los tratamientos que se están utilizando para tratar la osteoradionecrosis es el uso de oxígeno hiperbárico.20, 21

Los factores de riesgo asociados a la osteoradionecrosis son la mala higiene oral, el tabaco y el alcohol y la dosis de radiación recibida. Dosis mayores de 50Gy han sido relacionadas más frecuentemente con osteoradionecrosis maxilar. Además, cualquier tratamiento traumático en el área podría dar lugar a la patología, como la realización de extracciones o el roce por una prótesis removible. Generalmente, ésta se presenta como un dolor neuropático, infección y alteración del estado sistémico, dependiendo del proceso inflamatorio. La patología muchas veces puede causar parestesia o anestesia por compresión del área nerviosa. El diagnóstico definitivo no obstante deberá basarse en la clínica, radiología y evaluación anatomopatológica. 21 (Figuras 4 y 5)

 
MANEJO ODONTOLÓGICO DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

El principal factor de riesgo en las complicaciones orales del tratamiento oncológico son las patologías dentales previas y la higiene oral, por lo que es importante instruir al paciente oncológico en educación y posibles complicaciones.
Existen tres situaciones según el período de tratamiento del paciente: antes del comienzo de su tratamiento oncológico, durante, o después. Lo ideal es establecer un plan de tratamiento dental previo, pero el paciente suele acudir cuando ya ha sido tratado del cáncer. 16

Consideraciones previas al tratamiento

Además de una correcta y completa historia clínica, es muy importante monitorizar los cambios y prevenir futuros problemas educando acerca de una correcta higiene oral, evitar dieta cariogénica, realizar profilaxis con flúor y eliminando posibles irritantes y procesos infecciosos.16, 22

Respecto al estado odontológico, los dientes con pronóstico reservado deberán extraerse y aquellos con vitalidad negativa deberán endodonciarse. Se deberán priorizar los tratamientos periodontales conservadores (profilaxis y raspado y alisado radicular) y aconsejar al paciente no ponerse las prótesis removibles durante el tratamiento para evitar posibles traumas. 22

La extracción estará indicada en:
- Dientes periodontalmente comprometidos: bolsas de 6mm, movilidad o secreción purulenta
- Inflamación periapical
- Dientes no restaurables o no funcionales
- Poca higiene por parte del paciente
- Asociación con inflamación (pericoronaritis) o infección16
El protocolo de actuación ante una extracción en este tipo de pacientes deberá de ser el siguiente:
- La cirugía deberá de ser lo más atraumática posible
- Las extracciones deberán de realizarse por lo menos 2 semanas antes de la radiación, idealmente 3 semanas antes de la radiación
- Al terminar la extracción deberemos de asegurarnos de eliminar bordes óseos filosos
- Realizar un cierre primario de la herida
- Evitar agentes hemostáticos que puedan ocasionar infección
- Realizar un eecuento plaquetario previo, con un mínimo de 50.000/mm3 plaquetas
- Suspender la extracción si la serie blanca <2.000/mm3 o neutrófilos <1.000mm3
- Mandar pauta antibiótica con cefalosporinas después de la extracción16

Si el estado bucodentario es aceptable o bueno, se deberá tender a la concienciación de la higiene oral, cepillado con pastas fluoradas y aplicación de barnices o fluoraciones en consulta. También se hará hincapié en la extracción de piezas intratables o de pronóstico dudoso, con caries, abscesos o enfermedad periodontal. Se aplicará selladores de fosas y fisuras en niños jóvenes y se hará tratamiento conservador con amalgamas o ionómeros de vidrio. Se tenderá también a la realización de cirugías preprotésicas para que las prótesis sean lo más atraumáticas posibles, y se evitará una nueva prótesis al menos 1 año antes del tratamiento oncológico.16 Se quitarán las prótesis metálicas antes del tratamiento, y las piezas semi impactadas se extraerán. 22

En cuanto a los tiempos de espera antes del tratamiento oncológico, dependerán de la complejidad de los tratamientos. Por ejemplo, ante un tratamiento agresivo como es la escisión de un torus o de un cordal, se deberá hacer 3-4 semanas antes del tratamiento. Para realizar extracciones normales se deberá esperar al menos 21 días. En tratamientos periodontales, se hará extracción de dientes con bolsas superiores a 7mm, raspaje y alisado radicular de piezas de entre 4 y 6mm y profilaxis en bolsas de 3mm o menos.16, 22

Consideraciones durante el tratamiento

Durante el tratamiento oncológico se deberá evitar realizar tratamientos odontológicos de rutina y sólo se realizarán tratamientos de urgencia. Se deberá insistir en el control de la higiene y tratar y prevenir las lesiones orales asociadas al tratamiento oncológico.10 Se optará por medidas profilácticas como la aplicación de pastas, barnices o geles de flúor, así como el empleo de geles antisépticos sin alcohol. Se tendrán que evitar agentes irritantes mecánicos (como prótesis mal adaptadas), físicos y químicos. Se instruirá al paciente en evitar una dieta cariogénica y se intentarán utilizar protectores de glándulas salivales, como la amifostina aprobada por la FDA, y hueso maxilar, así como en el uso de férulas específicas para proteger los dientes durante el tratamiento de radioterapia. 23
A continuación se resumen las pautas a seguir para cada una de las lesiones orales asociadas al tratamiento oncológico:

La mucositis aparece más frecuentemente en mucosa no queratinizada como yugal, labial y cara ventral de la lengua y en zonas cercanas a restauraciones metálicas (en tratamiento de radioterapia, en la segunda semana de tratamiento). En quimioterapia es dosis dependiente y desaparece de 1 a 2 semanas finalizado el tratamiento. En tratamientos de radioterapia, la xerostomía por afectación de glándulas salivales puede exacerbar la aparición de mucositis, y ésta se puede tratar con suplementos hidratantes o pilocarpina.16
El principal objetivo es mantener la integridad de la mucosa en picos agudos, y educar en higiene oral. Se han valorado diferentes tratamientos y terapias como:

- Enjuagues de agua y sal
- Anestésicos tópicos como la lidocaína al 0,5%, con o sin soluciones antihistamínicas
- Enjuagues de clorhexidina 0,12%
- Analgesia según dolor
- Hidratación extra
- Evitar alcohol, tabaco y comida irritante

Si aparece mucositis, no se deben usar las prótesis removibles hasta que se solucione el brote agudo, y éstas deben ser higienizadas correctamente. 16
En un metaanálisis publicado en 2006 por Clarckson y colaboradores, se estudiaron 42 ensayos clínicos sobre un total de 10.514 pacientes, y se vio la efectividad de la crioterapia (aplicación de frío a nivel local), y el factor de crecimiento de queratinocitos. 23
La mucositis se puede tratar de manera farmacológica con agentes antioxidantes. La glutamina, un aminoácido con propiedades antioxidantes, no se aconseja usar en el tratamiento de mucositis debido al tratamiento oncológico, ya que es precursor de la síntesis de nucleótidos y mitosis celular. 16, 14
También se han estudiado suplementos del zinc, que actúan en la proliferación celular, o suplementos de vitamina E como el tocofenol o la vitamina A. 14, 24
El láser de baja potencia es una terapia lumínica que estimula la regeneración tisular, y controla el dolor, además es no citotóxica y no tiene efectos adversos. Esta terapia también se emplea en el tratamiento de la mucositis, generalmente en unas longitudes de onda de entre 633-685 o 780-830 nm 25, 26

En canto a las infecciones secundarias, puede encontrarse disminuida la serie blanca, deberá tenerse en cuenta la posible infección oportunista por Candida. Si apareciera candidiasis deberá ser tratada con enjuagues de Nistatina 100.000 IU/ml de 4 a 5 veces al día.
Si la infección persistiera, se podría optar por tratamiento con Fluconazol.
Si existieran infecciones bacterianas secundarias que cursen con afectación sistémica, éstas suelen ser Gram-negativas. Lo correcto es realizar un antibiograma para prescribir el tratamiento antibiótico adecuado.
Respecto al tratamiento de enfermedades víricas. En algunos casos para prevenir infecciones por virus del herpes simple, si es portador del virus, se aplicarán medidas profilácticas con Aciclovir, famciclovir o valaciclovir para evitar brotes. 16, 22, 27

Como recomendaciones generales para evitar la osteorradionecrosis tenemos:

- Realizar las extracciones dentales necesarias 2 semanas antes del tratamiento.
- Evitarlas durante la radioterapia
- Minimizar la infección con profilaxis antibiótica de Amoxicilina 2g VO 2h antes y continuarla con amoxicilina 500mg/8h durante 7 días.
- Minimizar trauma: endodoncias antes del tratamiento, evitar colgajos periósticos, medidas hemostásicas.
- Higiene oral.

Los procedimientos invasivos, tales como extracciones o colocación de implantes dentales osteointegrados, así como cirugías que involucren el hueso maxilar o mandibular, deben evitarse a toda costa durante el tratamiento de radioterapia. Se antepondrán procedimientos no invasivos como la endodoncia antes que la extracción, y se empleará lidocaína sin vasoconstrictor. Si la cirugía es imprescindible, se hará lo más atraumática posible.

En caso de aparición de secuestros óseos diagnosticados como tal debido a la osteorradionecrosis, se procederá a su exéresis de la manera más atraumática posible y con medidas adicionales como la aplicación de oxígeno hiperbárico, así como la irrigación con suero salino, además de tratamiento antibiótico (penicilina durante 7 días mínimo) y colutorios antisépticos. 16

Consideraciones posteriores al tratamiento oncológico

Debido al aumento de esperanza de vida en pacientes oncológicos, cada vez más se van a encontrar pacientes con secuelas posteriores al tratamiento oncológico.28
Numerosos fármacos quimioterápicos tienen un amplio espectro hematológico, por lo que estos pacientes pueden tener anemia, leucopenia, neutropenia y trombocitopenia, aunque éstos desaparecen finalizado el tratamiento, los pacientes tienen una mayor probabilidad de infecciones.16, 28

El paciente oncológico tratado con radioterapia de cabeza y cuello tendrá la secreción salival disminuida de por vida, y el tratado con quimioterapia tendrá xerostomía transitoria.28 Esta hiposalivación genera mayor susceptibilidad de caries en el paciente, por lo que la higiene minuciosa y la aplicación de flúor en clínica son medidas preventivas que el paciente debe llevar a cabo. 16, 22, 28

El tratamiento de falta de lubricación se centra en la reposición de líquidos mediante la ingesta. Además se debe evitar el alcohol, café, té, tabaco y comidas picantes. En aquellos casos en los que quede función residual se valorará el uso de pilocarpina o cevimelina para estimular la función salival.
Si aparecieran lesiones orales asociadas a la hiposialia, como por ejemplo lesiones ulcerosas que persistan en boca durante más tiempo del normal para su cicatrización, se tratarán manteniendo el balance oral con corticoides (acetónido de triamcinolona o,1% en orabase), y si éstas se sobreinfectan, se deberá realizar una terapia antimicótica con nistatina.

Para evitar la aparición de caries asociadas a la hiposialia, hay que concienciar al paciente para acudir a las revisiones periódica y usar pastas con alto contenido en flúor además de enjuagues puntuales de clorhexidina 0,12%. 16

Tras el tratamiento con radioterapia, y debido a la hiposalivación y a la posible disminución del pH salival, se pueden producir episodios de sensibilidad dental, por lo que se utilizarán pastas o geles fluorados que actúan como desensibilizantes. 16

Debido a la fibrosis generada en tratamientos de radioterapia, se producen alteraciones antes, durante y después del tratamiento, por lo que se suelen emplear tratamientos conjuntos con el fisioterapeuta empleando ejercicios para restablecer la función de músculos de la masticación y de la lengua, así como férulas específicas para proteger la ATM. 28

El paciente deberá evitar llevar las prótesis removibles durante al menos los primeros 6 meses post-radioterapia por el trauma que éstas produce. Los implantes dentales se deberían colocar dejando un margen temporal de 12 a 18 meses post-tratamiento de radioterapia. El clínico debe saber que el tejido irradiado, el grado de curación y la vascularización de los implantes colocados en el maxilar y la zona anterior de la mandíbula tienen menos riesgo de osteonecrosis que aquellos situados en la zona posterior mandibular. 16

La osteorradionecrosis post tratamiento es un factor que tenemos que tener en cuenta siempre en el paciente tratado, ya que, aunque se han pautado unos protocolos con márgenes de seguridad seguros en las cirugías dentales, el riesgo permanece latente de por vida. El tiempo de espera, en caso de ser necesaria una cirugía oral que implique extracciones o colocación de implantes dentales osteointegrados, se deberá esperar hasta que lesiones como la mucositis o la dermatitis consecuente hayan sanado completamente (período de ventana). Esto son aproximadamente 6 meses tras la última sesión de radioterapia.
Como recomendaciones generales para evitar la osteorradionecrosis tenemos:
- Realizar las extracciones dentales necesarias 2 semanas antes del tratamiento.
- Evitarlas durante la radioterapia, y si se hacen, hacerlas con una técnica mínimamente invasiva y profilaxis antibiótica, además del tratamiento. La anestesia sin vasoconstrictor y a ser posible no lidocaína.
- Minimizar la infección con profilaxis antibiótica de Amoxicilina 2g VO 2h antes y continuarla con amoxicilina 500mg/8h durante 7 días.
- Minimizar la hipovascularización tras la radioterapia en la zona, con anestésicos locales como prilocaína, evitar vasoconstrictor y sopesar el oxígeno hiperbárico.
- Minimizar trauma: se prefieren endodoncias antes del tratamiento quirúrgico, siempre que el diente sea restaurable, con una técnica atraumática, evitar colgajos periósticos, y realizar extracciones máximo de 2 dientes por cuadrante y día. Si hubiera que colocar implantes o realizar extracciones complejas de cordales, se hará en un único día. Y siempre se hará irrigando con suero salino, y logrando un cierre primario de la herida, eliminando espículas óseas que puedan quedar y favorecer un secuestro. 28, 16
- Higiene oral. Es muy importante para el paciente conocer que cuanta más higiene oral tenga, menor va a ser la probabilidad de desarrollar osteorradionecrosis, por lo que debe concienciarse acerca del tabaco, el uso de elementos adicionales como irrigadores o enjuagues de clorhexidina, así como geles fluorados de aplicación diaria y siempre la visita periódica al odontólogo.16

Si se produce osteorradionecrosis, bien de forma espontánea o bien por algún factor dental, ésta se debe tratar eliminando el secuestro óseo, irrigando con solución salina y clorhexidina, además de la aplicación de terapia antibiótica si existe supuración.

Por último, pacientes con una dosis mayor de 45Gy son más propensos a desarrollar ateroma de la carótida interna (placa aterosclerótica calcificada), y estas lesiones deben detectarse en una radiografía panorámica, por lo que se debe conocer el posible riesgo y realizar un parte interconsulta con su especialista si hay alguna sospecha. 16

 
CONCLUSIONES

Es imprescindible el conocimiento de las repercusiones del tratamiento oncológico, sobre todo en aquellos pacientes tratados con radioterapia de cabeza y cuello, en la cavidad oral para minimizar los riesgos asociados previos, durante y posteriores al tratamiento.

Es importante educar al paciente e insistir en la asistencia a las revisiones periódicas, además de la adecuación de todo tratamiento dental a la situación base del paciente para evitar posibles complicaciones que puedan originarse en la consulta.

Para ello es importante tener una base firme acerca de los tratamientos empleados en cada tipo de cáncer y las repercusiones de cada uno de ellos.
 
BIBLIOGRAFÍA

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 ANEXOS

 Figura 1. Mucositis en borde lateral de la lengua.
Pseudomembrana blanquecina con eritema circundante. 8

Figura 2. Manifestaciones orales de la mucositis 

 Figura 3: Progresión del proceso de mucositis 9

 Tabla 1. Clasificación de la mucositis según la OMS

 Tabla 2. Clasificación de la mucositis según el NCI

 Figura 3. Caries en cuello (A) típicas de radioterapia, cúspides (B) y bordes incisales (C)18

 Figura 4. Osteoradionecrosis en mandíbula 29

Figura 5. Osteoradionecrosis en una visión radiográfica 21