Terapia cognitivo conductual aplicada a la fobia dental
Publicado el: 13/02/2018 15:28:07

Terapia cognitivo conductual aplicada a la fobia dental
Autora: Díaz Almenara, Eugenia M*
*Doctora en Odontología. Máster en Salud Pública Oral
Mail: eugedial@gmail.com

 Resumen
El miedo extremo o fobia al dentista llevan a conductas evitativas, dificultando el tratamiento dental en la actualidad. Por parte de los profesionales se hace necesario desarrollar estrategias para su prevención y tratamiento.

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Introducción
El miedo dental es una experiencia con la que el dentista se enfrenta de manera cotidiana. En algunos estudios hasta un 40% de los individuos manifestaron miedo al dentista (1). Sin embargo, sólo un 3 a 5% de la población presenta fobia dental (2).

La fobia al dentista se manifiesta de diferentes maneras, incluyendo la evitación del tratamiento dental, que llevara asociado una defectuosa salud bucal. La presencia de una salud oral deteriorada y una percepción negativa de dicho estado bucodental, facilitaría una perpetuación del ciclo de omisión del cuidado bucodental (3).

Vassend (1993) (4), observó que los sujetos con elevado miedo al dentista presentan un mayor número de dientes perdidos, caries, lesiones perirradiculares y pérdida ósea, comparados con aquellos que no presentaban miedo dental.

El trabajo de Newton y cols. (2012) (5), recomienda protocolizar las intervenciones teniendo en cuenta los niveles de miedo de los pacientes. Siguiendo sus directrices, habría intervenciones específicas para pacientes con bajo, moderado y alto miedo al dentista o fobia dental.

Objetivo
Revisar el uso de la técnica cognitivo conductual en diferentes trabajos y analizar el efecto de las intervenciones para reducir la fobia al dentista.
Método
Se realiza una revisión sistemática de la literatura, incluyendo palabras clave como ¨dental fobia¨, ¨fobia reduction techniques¨, ¨cognitive behavioral therapy¨ en la bases de datos Pubmed, Scopus y Cochrane. Se incluyen sólo artículos en inglés, publicados hasta 2017.

Revisión

En los pacientes con fobia al tratamiento dental, el enfoque básico se basa en técnicas cognitivo- conductuales, aunque a veces es necesario la combinación con un tratamiento farmacológico.
Algunos autores como Berggren en 2001 (2), preconizan que la medicación a veces es necesaria para que el paciente adquiera experiencias nuevas y positivas. Si la medicación conlleva a adquirir una capacidad de afrontamiento duradera, ayuda a familiarizarse y a reducir la ansiedad, puede ser una técnica de afrontamiento beneficiosa; si el paciente continúa necesitando la medicación, se puede considerar que la intervención no ha sido exitosa.
Es útil combinar la terapia cognitiva conductual con el tratamiento farmacológico en cuatro situaciones: a) si el paciente tiene necesidad de tratamiento urgente por dolor agudo; b) cuando el paciente necesita tratamiento dental masivo con posible riesgo de dolor agudo si no se trata; c) cuando el paciente demanda categóricamente tratamiento con anestesia general; d) cuando puede ser estratégico para pacientes altamente motivados a afrontar el tratamiento con la ayuda de sedación leve (5).
Generalmente, el abordaje farmacológico para el manejo de la fobia dental parece estar menos aceptado cuando son comparadas con técnicas de manejo psicológicas (6).

Terapias no farmacológicas
El metaanálisis desarrollado por Kvale y cols. (2004) (7), mostraba que las intervenciones psicológicas en fobias dentales redujeron la fobia dental referida por los pacientes e incrementaron la atención dental de medio a largo plazo. Aproximadamente el 77% de los participantes acudieron regularmente al dentista después de cuatro años o más.

a. Terapia cognitivo conductual (TCC)
En individuos que presentan fobia al dentista, pueden aplicarse técnicas cognitivo conductuales, las cuales han demostrado eficacia en el tratamiento de éstas y supondrían una mejora en el tratamiento dental.
La terapia cognitiva conductual (TCC) es un ejemplo de una terapia psicológica breve con eficacia comprobada. Se trata de una síntesis entre una terapia de conducta y terapia cognitiva, técnicas de modificación de la conducta y procedimientos de reestructuración cognitivos para así modificar creencias y comportamientos desadaptativos. Los aspectos conductuales de la TCC incluyen el aprendizaje de técnicas de relajación, realización de mini experimentos y desensibilización sistemática (presentando situaciones variadas e incrementando los niveles de miedo y ansiedad, progresando poco a poco en un ambiente relajado de manera no ansiosa).Por otro lado, la terapia cognitiva está basada ante todo en el análisis del conocimiento del paciente, como pensamientos, creencias e interpretaciones.
En contraposición a otras psicoterapias, la TCC es una terapia a corto plazo para tratamientos que duran de 6 a 10 sesiones. Otra característica que distingue esta terapia es la naturaleza colaborativa y su enfoque estructurado, pidiendo al paciente completar ciertos ejercicios en casa.
Las sesiones implican valoración, establecimiento de objetivos de colaboración, presentación y revisión de formularios (formulando hipótesis sobre los problemas de los pacientes), todo ello haciendo una retroalimentación. Los deberes en casa son una pieza clave para la TCC ya que el paciente aplica las técnicas en un medio más natural para él y practica lo enseñado durante las sesiones.
La idea es que la forma de pensar del paciente sobre el acto operatorio juegue un papel central en sus emociones, como la ansiedad, y en sus respuestas fisiológicas, como por ejemplo, una excesiva sudoración, y allane el camino para eliminar comportamientos poco útiles como la evitación. Así pues, la TCC tiene como objetivo facilitar un nuevo entendimiento (restructuración cognitiva), entendiendo los pacientes que los estímulos temidos por ellos son poco probable de que sean peligrosos y que la evitación u otros comportamientos de seguridad no son necesarios (8).

b. Estrategias de comportamiento

Las estrategias de comportamiento están basadas en los principios de aprendizaje; esto se denomina condicionamiento clásico. Los procesos cognitivos poseen una influencia muy significativa en el comportamiento (9).

Utilizadas por los dentistas incluyen el refuerzo positivo (por ejemplo, alabar al paciente), el uso del lenguaje no amenazante y las técnicas de decir-mostrar-hacer; esta última se desarrolló en principio para la odontología pediátrica, pero también se usa actualmente en pacientes adultos nerviosos con miedo. Consiste en la explicación verbal de los procedimientos de manera fácil (decir), seguido de las manifestaciones visuales, sonidos, olores y los aspectos táctiles del procedimiento de forma no amenazante (mostrar), seguido del acto en sí (hacer) (10).

Tratamientos conductuales más específicos incluyen técnicas de enseñanza particulares de relajación, como la respiración diafragmática y relajación muscular progresiva, así como cognitivas o técnicas basadas en el pensamiento, tales como la reestructuración cognitiva y la imaginación guiada; un ejemplo de una técnica de comportamiento es la desensibilización sistemática (DS), un método utilizado en la psicología para superar fobias y otros trastornos de ansiedad; esto también se conoce como terapia de exposición graduada o exposición gradual. Así, la DS implica cuatro pasos: A) Elaborar una escala individual de ansiedad para cada paciente para así reflejar la ansiedad en cada estado del tratamiento la cual estimula una mejor comunicación entre paciente y terapeuta, posibilitando el registro de los cambios en la ansiedad. B) Realizar una jerarquía de situaciones amenazantes que provoquen ansiedad de manera progresiva y gradual. C) Entrenamiento del paciente en la técnica de relajación como antagonista a la tensión y ansiedad. D) Exponer gradualmente al paciente durante la relajación a actos cada vez más amenazantes para él. Estos cuatro pasos constituyen un modelo básico de DS (11). Sin embargo, éstos son modificados a veces en el acto dental; por ejemplo, a veces se realiza visualización, otras video-presentación (12).

Las terapias de relajación pueden aumentar el nivel de confianza y dar a los pacientes la sensación de control sobre su propio estado psicológico. Se pueden usar antes o durante la cita y no tienen efectos secundarios. Un método común es la relajación muscular progresiva de Jacobson, que relaja mediante la disminución de la tensión muscular, tensando y relajando los músculos por grupos, por ejemplo, desde el pie hasta la mitad inferior del cuerpo, desde el abdomen al tórax y luego la cabeza y el cuello (13).
Otro método sencillo para promover la relajación es la respiración rítmica, donde el paciente inhala usando respiración diafragmática profunda, sosteniendo la inhalación durante 5 segundos y exhalando durante 5 segundos (14).
Se han realizado numerosos estudios comparando los beneficios de diferentes métodos de terapias de comportamiento. La importancia de uso de la relajación en conjunto con la exposición lo preconiza el estudio de Corah y cols. (1979) (14); encontraron que los pacientes mostraban mayores niveles de reducción de la fobia mediante la relajación, que usando técnicas de distracción o métodos de contingencia.

El trabajo de Hammarstrand y cols. (1995) (15) (tabla 1), estudia un grupo de mujeres con fobia al tratamiento dental, comparando la hipnoterapia (relajación progresiva mientras imagina escenas dentales en jerarquía de ansiedad producida por éstos), y desensibilización sistemática (DS) con feedback. Tras la terapia, un mayor número de pacientes que recibieron DS fueron capaces de someterse a tratamientos dentales convencionales en comparación con aquellos que recibieron hipnoterapia (73% frente al 45%). En ambos grupos se detectaron el miedo dental subjetivo y mejoras en el estado de ánimo. (tabla 1)

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El estudio realizado por Moore y Brodsgaard (1994) (16), comparó la terapia de grupo respecto a la DS, con la finalidad de analizar el coste-efectividad de cada una de ellas. Los resultados fueron decepcionantes para evasores fóbicos en ambos grupos, pero se argumentó que la terapia de grupo puede ser útil en determinados casos y la combinación de ésta con terapia individual puede proporcionar al paciente las ventajas de ambas. (tabla1)

En un estudio clínico Moore (1991) (17), comparó la desensibilización con el entrenamiento mediante vídeo para evitadores de tratamiento fóbicos. Mostró que ambos métodos fueron capaces de disminuir la fobia dental subjetiva en pacientes habituales y producir mejoras significativas en los pensamientos negativos, significando esto una reducción en el tiempo de preparación del paciente para recibir el tratamiento convencional. Ambos métodos se concluyeron igualmente positivos reduciendo miedos generales y ansiedad, así como produciendo efectos beneficiosos en el humor. (Tabla 1)

 

c. Reestructuración cognitiva

La reestructuración cognitiva aplicada en una situación no amenazante, es una buena alternativa como primer paso después de años de evitación de tratamiento dental y menos traumático que la exposición inmediata a los estímulos temidos. Los pacientes con fobia dental a menudo tienen expectativas y creencias negativas sobre el tratamiento dental. Las metas de las estrategias cognitivas y los aspectos cognitivos de las terapias de comportamiento tratan de reestructurar y tomar control de los pensamientos negativos (18).

Los pacientes interpretan su estado emocional basándose en la percepción de ¨señales¨ en la situación dental, por ello, el objetivo de la reestructuración cognitiva es cambiar los falsos pensamientos internos subyacentes de los pacientes acerca del tratamiento, proporcionando información que ayude a los pacientes a reestructurar su imagen acerca de la situación dental y del uso de ciertos instrumentos con respecto a la experiencia de dolor o incomodidad; preferiblemente la información debe ser dada con antelación, comentando el procedimiento dental y las posibles sensaciones asociadas (19).

Probablemente encontremos dos efectos beneficiosos derivados de este procedimiento, el primero relacionado con el contenido de la información (reatribución) y el segundo dando al paciente el control. Cuando usamos este procedimiento habitualmente durante el tratamiento dental y lo combinamos con relajación o distracción, se asemeja al ¨estilo cafetería¨ del ¨Stress Inoculation Training¨ que tiene por meta "inocular" al paciente contra el estrés y dotarlo de habilidades que le permitan manejar el estrés general y miedo en particular (20). Es lo que hicieron Berggren y Carlsson (1984) (9), en un análisis post-hoc de esta terapia en pacientes con fobia con un amplio historial de rechazo al tratamiento dental. El método combina un vídeo de desensibilización con EMG biofeedback y reatribución cognitiva; tras la terapia con el psicólogo (seis o siete sesiones de una hora), se les pasaba dos test-tratamientos para permitirles usar sus nuevos conocimientos en una situación real. En este particular estudio cualitativo, este paquete de tratamiento fue exitoso en 21 de 24 pacientes. Los pacientes fueron capaces de completar su tratamiento dental con regularidad en sus sesiones.

Se observó que mientras algunos pacientes obtuvieron beneficios del entrenamiento de relajación, otros cambiaron su actitud ante el tratamiento dental sin que esto implicase un cambio en su respuesta psicológica. Se realizó viendo las escenas dentales en un vídeo y conversando con el psicólogo. Sin embargo, estos pacientes aseguraron que el factor más importante en este proceso cognitivo fueron los dos tratamientos ¨en vivo¨. Así los autores resumen que el objetivo de otras investigaciones debería basarse en encontrar un predictor de utilidad de las diferentes estrategias según la persona.

De nuevo Berggren y cols. (2000) (21), realizaron otro estudio con una muestra de 112 pacientes con fobia dental. Se probaron dos modalidades de tratamiento, ambos usando el mismo vídeo de escenas dentales. Una consistió en un enfoque conductual con el objetivo de mejorar la relajación, el otro con un objetivo cognitivo modificando los pensamientos maladaptativos. Se probó que ambas modalidades de tratamiento fueron efectivas en la reducción de la fobia dental, pero el número de casos que terminaron con éxito la terapia fue mayor en el grupo de tratamiento cognitivo. Sin embargo, la terapia de relajación produjo una significativa mayor reducción del miedo dental y de la ansiedad general.

De John y cols. (1995) (22), crearon una intervención cognitiva de una sesión para la fobia dental, para preparar a los pacientes miedosos una semana antes del acto dental intentando reestructurar sus pensamientos negativos. Explicaron como los pensamientos catastróficos actuaban recíprocamente con la fobia; cuando los pensamientos estaban basados en falsas presunciones, se daba al paciente la información correcta. Además se les dio una cinta de audio de su terapia cognitiva, que deberían escuchar en casa durante la semana siguiente. Se mostró que comparado con las sesiones en que sólo se proporcionó información sobre salud bucal en general, la frecuencia de pensamientos negativos y la credibilidad de estos pensamientos disminuyeron notablemente.

La disponibilidad del acceso a las terapias no farmacológicas para las fobias dentales, continúa siendo en nuestro entorno una barrera para su uso. El desarrollo de la TCC asistida por ordenador podría mejorar la disponibilidad de este tipo de intervención para las fobias dentales (23).

Conclusiones

Existen diferentes técnicas cognitivo conductuales para reducir la fobia al dentista que han demostrado una eficacia heterogénea.
Una de las limitaciones de estas técnicas es la limitación del tiempo y/o el entrenamiento del terapeuta.
Uno de los retos que presentan las nuevas técnicas para reducir la fobia al dentista sería, la implementación de una intervención corta en el tiempo y realizable por profesional no especializado.
La aplicación de las nuevas tecnologías supone una oportunidad para implementar intervenciones eficaces y factibles para reducir la fobia en las consultas dentales a diario.

Bibliografía
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2. Berggren U. Long-Term Management of the fearful adult patient using behavior modification and other modalities. J Dent Educ. 2001; 65:1357-68.
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4. Vassend O. Anxiety, pain and discomfort associated with dental treatment. Behav Res Ther. 1993; 31:659-66.
5. Newton T, Asimakopoulou K, Daly B, Scambler S, Scott S. The management of dental anxiety: time for a sense of proportion? Br Dent J. 2012; 213:271-4.
6. Forbes M D, Boyle C A, Newton T. Acceptability of behavior therapy for dental phobia. Community Dent Oral Epidemiol. 2012; 40:1-7.
7. Kvale G, Berggren U, Milgrom P. Dental fear in adults: a meta-analysis of behavioural interventions. Community Dent Oral Epidemiol. 2004; 32:250-64.
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9. Berggren U, Carlsson S G. A psychophysiological therapy for dental fear. Behav Res Ther. 1984; 22:487-92.
10. Carson P, Freeman R. Tell-show-do: reducing anticipatory anxiety in emergency paediatric dental patients. Int J Health Prom & Educ. 1998; 36:87-90.
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14. Corah N L, Gale E N, Illing S J. The use of relaxation and distraction to reduce psychological stress during dental procedures. J Am Dent Assoc. 1979; 98:390-4.
15. Hammarstrand G, Berggren U, Hakeberg M. Psychophysiological therapy vs hypnotherapy in the treatment of patients with dental phobia. Eur J Oral Sci. 1995; 103:399-404.
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17. Moore R. Dental fear treatment: comparison of a video training procedure and clinical rehearsals. Scand J Dent Res. 1991; 99: 229-35.
18. Ellis A. Reason and emotion in psychotherapy. 8ª ed. NY: Lyle Stuart; 1962.
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21. Berggren U, Hakeberg M, Carlsson SG. Relaxation vs cognitively oriented therapies for dental fear. J Dent Res. 2000; 79:1645-51.
22. De Jongh A, Muris P, ter Horst G, van Zuuren F J, Schoenmakers N, Makkes P. One-session cognitive treatment of dental phobia: preparing dental phobics for treatment by restructuring negative cognitions. Behav Res Ther. 1995; 33:947-54.
23. Marks I, Cavanagh K. Computed aided Psychotherapy: state of the art and state of the science. Annual rewiew of clinical psychology 2009; 5:121-41.

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