Beatriz Álvarez López. Licenciada en Odontología
Odontóloga del área 1 del Servicio de Salud del Principado de Asturias.
Email autor responsable: marcosmords@gmail.com

c/ Catedrático Serrano s/n - Clínica Universitaria de Odontología, 3º planta. Despacho Prfs Asociados 2. Oviedo - ASTURIAS

MATERIAL Y METODOLOGÍA

Para la confección de éste trabajo de revisión se consultó la evidencia publicada en las principales revistas del sector, utilizando un buscador de referencia como PubMed, dando como resultado más de 263 artículos, que tras aplicar los diferentes criterios de inclusión y exclusión, como publicación no mayor a 15 años, índice de impacto 1 - 2 y las palabras clave citadas, arroja un total de 69 artículos, de los cuales 31 fueron excluidos por errores metodológicos, técnicos y/ o estadísticos, utilizando por ello tan sólo 31 artículos que responden a la tipología de revisiones sistemáticas, ensayos clínicos y casos clínicos.

 RESUMEN
Cuando se genera una lesión periapical como consecuencia de un proceso inDamatonó crónico y posterior necrosis pulper. se hace necesaria una terapia encaminada a eliminarel agente etiologico primario, lo que frecuentemente se resuelve exitosamente con un tratamiento endodóntico convencional. Sin embargo, en algunos casos persiste un estado inflamatonó manilestándose una patologfa periapicaJ, que puede ser un granuloma o quiste perirradicular con o sin presencia de tractos sinuosos. Cuando la infección nopuede ser erra dica da por vfa ortógrada, está indicada una cirugfa endodóntica. La regeneración del defecto óseoperiapical a veces nose da debido a migración del epitelio oral o del tejido conectivo gingival hacia el defecto óseo, evitando la formación de hueso trabecular normal y haciendo necesarias nuevas cirugfas de reentrada. La literatura reporta recientes materiales de obturación radicular terminal y elementos de regeneración tisular guiada para mejorsr lapredecibilidad del tratamiento quirúrgico. Sustituyendo la amalgama como material convencional de relleno transapical se encuentran actualmente: los nuevos materiales derivados del óxido de Zinc yeugenol (IRMy Super EBA) y últimamente el MTA o agregado de trióxidos minerales, y como materiales de regeneración tisular guiada se encuentran membranas bioabsorbibles y nobiosbsorbibles, materialessustitutivos de hueso (hidroxiapatita, hueso liofilizado) e injertos de periostio autólogo libres y pediculados.
PALABRAS CLAVE
Endodontic Surgery, microsurgery, apicectomy, MTA material, apical biomaterials

1 - INTRODUCCIÓN
La primera endodoncia de la cual se tiene referencia data de hace 2200 años, del periodo helenístico (200 años a.C.). La obturación consistía en un alambre de cobre que bloqueaba la entrada al conducto, evitando que el gusano, considerando como iniciador o causante de la enfermedad dental, se introdujera en el mismo. En el siglo XVIII Pierre Fauchard descarta dicha teoría y deja establecido en su obra "le chirurgien dentiste" que la endodoncia se consideraba como un tratamiento conservador de dientes enfermos por caries. Pocos años después se publicaron en ediciones posteriores de dicha obra la técnica a seguir para poder llevar a cabo dicho procedimiento. Esta técnica se podría comparar, salvando las distancias, con la técnica actual o convencional de tratamiento e instrumentación endodóntica.
La palabra cirugía, de acuerdo con su definición más precisa, englobaría a todo a los tratamientos endodónticos, ya que éstos son tratamientos quirúrgicos, desde que se realiza una excéresis de tejidos. Sin embargo, de acuerdo con el uso común, el término cirugía endodóntica se refiere a la eliminación quirúrgica del tejido periapical patológico, la extirpación del extremo radicular (incluyendo las ramificaciones que el conducto radicular puede presentar a nivel apical) y finalmente, el sellado o cierre del conducto o conductos radiculares al paso de gérmenes.

En el tratamiento convencional de conductos o comúnmente conocido como endodoncia se retira la pulpa infectada del diente y se conforma el conducto radicular desinfectándolo y rellenándolo con un material que nos permita conseguir sellado. Existen casos en los que no se elimina completamente la infección y por lo tanto los microorganismos persisten y pueden provocar lesiones a nivel del ápice del diente, lo que conlleva a un retratamiento de conductos y en aquellas situaciones en las que esto no sea suficiente será necesaria una intervención quirúrgica, es decir realizar una endodoncia quirúrgica a retro desde el ápice.

Un material de retroobturación ideal debe tener una buena adhesión a la dentina, un buen sellado, estabilidad dimensional, insolubilidad a fluidos tisulares, buena compresibilidad, buen tiempo de trabajo y endurecimiento rápido. Además, debe ser reabsorbible, radiopaco, de fácil manipulación y biocompatible con los tejidos del huésped.6-8 Dentro de los materiales que han sido utilizados para retroobturación se encuentran la amalgama, materiales de resina, cementos de óxido de zinc y eugenol, cementos de ionómero de vidrio, cementos de policarboxilato, Cavit^TM y la gutapercha.9
La amalgama era el material más utilizado en cirugías periapicales. Sin embargo, no tiene buenos resultados clínicos.4 Después de la amalgama, se implementó el uso de cementos a base de óxido de zinc y eugenol. Algunas desventajas de estos cementos son su largo tiempo de fraguado y su alta solubilidad. Una mejora a este tipo de cementos fue añadir polimetilmetacrilato. El material de restauración intermedia (IRM®) es el resultado de esta mejora. Este material es fácil de manipular, fácil de mezclar, tiene mejor capacidad de sellado, menor tiempo de fraguado4 y buenos resultados postoperatorios.10 Sin embargo, este cemento no es biocompatible, pues muestra reacciones inflamatorias en el tejido perirradicular.3 Otro cemento es el trióxido mineral agregado (MTA) que contiene silicato de calcio principalmente. Fue desarrollado en la Universidad Loma Linda, California en 1993 y comercializado en 1999. El MTA tiene una excelente capacidad de sellado y buenos resultados a largo plazo. Además, es un material biocompatible con los tejidos, pues no muestra reacciones inflamatorias perirradiculares.11 Más aún, tiene capacidad de reparación mediante la formación de tejidos duros y posee propiedades antibacterianas.7 Aunque el MTA como material de retroobturación ha ganado reconocimiento desde su introducción en el mercado endodóncico, es un material de difícil manipulación12 y es difícil de colocar durante el tratamiento.13 Finalmente, otro inconveniente es su largo tiempo de fraguado.6,11 El MTA ha sido mejorado variando su composición. El MTA Angelus® (Angelus, Londrina, Brazil) es una de estas variantes.12 El MTA Angelus® blanco tiene mayores cantidades de carbonato de calcio, silicato de calcio y fosfato de zinc y bario. Estos elementos contribuyen a mejorar el tiempo de fraguado y su facilidad de manipulación.6,14 Sus características físicas y químicas son similares al MTA original.15 Un nuevo material de retroobturación llamado EndoSequence® BC root repair material (ERRM), se compone de la combinación de silicato de calcio y fosfato de calcio.16 Este material es hidrofílico, homogéneo y posee estabilidad dimensional excepcional.17,18 También es un material altamente radiopaco. Esta propiedad hace que sea fácil de colocarlo durante el tratamiento y fácil de identificarlo en las radiografías. Su pH es de 12.8 lo que permite funcionar como agente antibacteriano. Su pH disminuye de forma constante durante un periodo de siete días6,19 y sus propiedades físicas y mecánicas son similares al MTA pero con mejores características de manejo y ajuste.1
Biocompatibilidad
El MTA es un material biocompatible.8,14 Torabinejad y sus colaboradores mostraron que el MTA, tanto fresco como fraguado, es menos citotóxico que el IRM®.8,20 Además el MTA no interfiere con la adhesión celular.8,17
El MTA y el IRM® han sido ampliamente estudiados y son usados como materiales de retroobturación.10 Ambos poseen una buena capacidad de curación apical en estudios clínicos prospectivos.3 El fabricante de ERRM menciona que éste posee excelentes características físicas y biocompatibilidad aceptable, dando resultados muy favorables cuando es usado como material de retroobturación, aunque existe poca literatura sobre esto. Existen diferentes materiales de retroobturación en el mercado. Sin embargo, pocos reportes comparativos de su citotoxicidad en fibroblastos se han documentado. Por lo anterior, el propósito de este trabajo es conocer la citotoxicidad de los materiales de retroobturación MTA Angelus® blanco, IRM® y EndoSequence® BC RRMTM (ERRM) sobre cultivos de fibroblastos gingivales humanos (FGH) y fibroblastos de línea celular de ratón L929

2. Novedad técnicas en la filosofía de mínima intervención
El conocimiento de la anatomía dentaria y en concreto de la morfología radicular es la base para conseguir el éxito en cualquier tipo de tratamiento de conductos. El desconocimiento de la misma está íntimamente relacionado con el fracaso de dicho tratamiento, y era esto precisamente, el conocimiento insuficiente de la anatomía radicular, la razón principal del escepticismo que había hasta hace pocos años con la cirugía endodóntica, lo que conllevaba por ende a un éxito limitado en este tipo de procedimientos.
2.1 - PASOS PARA UNA PREPARACIÓN EFICIENTE
Con los numerosos avances que se han producido en este campo esta tendencia se ha modificadio considerablemente, siendo hoy en día una de las técnicas con una gran tasa de éxito cosechado. Este éxito ha sido el resultado de aunar numerosos avances técnicos como la incorporación del microscopio dental de operación, instrumentos microquirúrgicos y el empleo de materiales biocompatibles de relleno de raíz. Estas incorporaciones al ámbito de la endodoncia han hecho que la cirugía endodóntica, y en concreto dentro de esta la osteotomía que se realiza, sea cada vez más y más conservadora gracias en gran medida a la ampliación y a la mejora de la iluminación ofrecida por el microscopio. Esta osteotomía según un estudio clínico citado por el artículo de Spyros Floratos et al.1 demostró que existe una relación directa entre el tamaño de la osteotomía y la velocidad de curación: cuanto menor sea la osteotomía, más rápida será la cicatrización y además cicatrizará con una molestia postoperatoria reducida. Por ejemplo, una lesión menor de 5 mm tardaría un promedio de 6,4 meses, una lesión de 6 a 10 mm de tamaño tardaría 7,25

meses y una lesión mayor de 10 mm requiere 11 meses para cicatrizar. Por lo tanto, la osteotomía debe ser tan pequeña como sea posible, pero tan grande como sea necesario para lograr el objetivo clínico.
Después de que el tejido de granulación se retira hasta el punto donde el ápice de la raíz es claramente visible, 3 mm de la punta de la raíz se reseca perpendicularmente al eje largo de la raíz. Según este artículo son dos las maneras de llevar a cabo esta resecación. Por un aparte con la técnica quirúrgica tradicional, se recomendó que el ángulo de la resección del extremo de la raíz debe ser de 45 a 60 desde el eje largo de la raíz hacia el aspecto bucal o facial de la misma. Sin embargo, no hay justificación biológica para crear un bisel pronunciado en el extremo de la raíz resecado, debido a que cuanto más pronunciado sea el bisel, más posibilidades habrá de que se produzcan problemas tales como la desorientación espacial del operador con respecto al verdadero eje largo del sistema de canales, posible resultado de la confección del bisel largo. Esto aumenta el riesgo de perforaciones de las paredes dentales linguales o palatinas durante la preparación del extremo de la raíz. Por el contrario, la microcirugía sugiere un bisel en O, perpendicular al eje largo del diente, de esta manera se podría evitar problemas como el anteriormente citado.
Una endodoncia quirúrgica se lleva a cabo en la mayoría de las ocasiones por un fracaso del tratamiento endodóntico convencional. Existen ocasiones en las que no es fácil identificar el motivo o la causa que hizo que dicho tratamiento no fuera fructífero, por ello uno de los pasos más importantes es la inspección cuidadosa, realizada gracias al microscopio de operación y su gran

ampliación de toda la superficie de la raíz en busca de posibles fracturas verticales, perforaciones o una salida lateral de un conducto accesorio.
2.2 - FACTORES QUE PUEDEN INFLUIR EN EL PROCESO DE CURACIÓN
La preparación ultrasónica es un punto también importante en este tipo de cirugías donde la clave es un toque extremadamente ligero de una manera repetida. Un toque más ligero aumenta la eficiencia de corte, mientras que una presión continua, similar a la forma en que se utiliza una pieza de mano, disminuye la eficiencia de corte. Este tipo de instrumentos, las piezas de mano, son precisamente uno de los factores más influyentes que puede retrasar o impedir el proceso de curación adecuado, según afirma el artículo de la Iranian Endodontic Journal2. Formación de restos metálicos a partir de las fresas quirúrgicas de diamante, producción de tejido local necrótico debido al sobrecalentamiento y la liberación directa de aire de la pieza de mano convencional en el área de trabajo son potenciales irritantes capaces de retrasar la cicatrización del tejido. Así como también se han observado accidentes histopatológicos de la contaminación transoperatoria con aceite en el área quirúrgica durante una cirugía endodóntica. Para evitar estos eventos se recomienda el uso de una pieza de mano quirúrgica de alta velocidad. Este dispositivo tiene una cabeza angulada de 45° que mejora la visibilidad del operador, aunque su principal ventaja es la liberación aérea trasera, incluido el aceite.

2.3 - MATERIALES DE RELLENO
El relleno del extremo de la raíz es la última parte del procedimiento quirúrgico y la hemostasia adecuada en la cripta ósea así como la sequedad en la cavidad del extremo de la raíz es extremadamente importante. Por esta razón, un gránulo de algodón impregnado de epinefrina se deja a la profundidad de la osteotomía para mantener la hemostasia. En los últimos años han sido numerosos los materiales que se han empleado en el relleno de la raíz, (amalgama, cementos de eugenol de óxido de cinc, cementos de ionómeros de vidrio, etc) siendo descartados en su gran mayoría por insatisfacer los requisitos que un material de reparación ideal debiera de cumplir. El cemento utilizado como material de relleno del extremo radicular debe cumplir los requisitos necesarios, incluyendo la biocompatibilidad, la resistencia a las fuerzas masticatorias y la capacidad para inducir la biomineralización. MTA se considera el patrón oro para el relleno de raíz, induce la biomineralización, y se asocia con un pronóstico favorable en las cirugías endodónticas. Sin embargo, el MTA contiene óxido de bismuto, que es un factor que debe tenerse en cuenta cuando se usa este cemento como material de relleno de raíz. El óxido de bismuto se añade a la MTA para radiopacidad, pero a largo plazo puede causar cambios en el cemento, resultando en una mayor porosidad y una resistencia mecánica disminuida. Se

han realizado estudios experimentales, según el artículo de Ribeiro da Silval S. et al3. en los que se ha realizado una comparación entre el cemento Portland que contenía aditivos naturales (pozzolana y carbonato de calcio) con MTA. El cemento PBS es un biocompatible y bioactivo material con resistencia a la compresión debido a la presencia de aditivos naturales (pozzolana y carbonato de calcio) en su composición. La presencia de PBS puede detectarse en radiografías sin la adición de agentes radiopacos. Así, el PBS es una alternativa al MTA en la cirugía endodóntica. Es necesario realizar estudios clínicos adicionales para evaluar la eficacia del PBS en las diferentes aplicaciones en las que se utiliza MTA.
2.4 - REGENERACIÓN ÓSEA GUIADA
Otro aspecto que requiere revisión y en el cual existe una gran contradicción es la regeneración ósea guiada asociada a la cirugía endodóntica con el objetivo de mejorar la cicatrización de los tejidos perirradiculares. El uso de una membrana de barrera no reabsorbible (ePTFE), según estudios como el de Yoshikawa (Yoshikawa et al., 2002) citados en el artículo de Stefano Corbella4, resultó en un mejor resultado en comparación con una membrana de barrera reabsorbible. En dicho estudio se evaluó sólo la regeneración del hueso cortica! bucal. Estos resultados no excluyen el debate acerca del uso de una membrana no reabsorbible debido a las complicaciones relativamente frecuentes asociadas. Entre ellas se encuentra la necesidad de este tipo de membranas de ser removidas en una segunda cirugía, aumentando el costo y la morbilidad del paciente. Los casos con lesiones de túnel, la cual se caracteriza por una placa ósea bucal y lingual erosionada, pueden beneficiarse

del uso de GTR, en particular para prevenir la formación de tejido cicatricial. En estos casos se recomienda utilizar una membrana de barrera reabsorbible con o sin un material de injerto en ambos aspectos bucal y lingual de la lesión del túnel con el fin de evitar el crecimiento de los tejidos blandos permitiendo una regeneración ósea más rápida y mayor (Taschieri et al., 2008). Una lesión apico-marginal es la situación más difícil en la cirugía endodóntica, particularmente cuando la placa ósea bucal está completamente ausente. En algunos casos, todavía existe una fina placa ósea facial, pero la superficie bucal de la raíz está expuesta. El principal problema de una lesión apico¬marginal es que la cicatrización se caracteriza a menudo por el crecimiento epitelial a lo largo de la superficie de la raíz desnudada después de la cirugía apical, con un riesgo aumentado de comunicación recurrente entre tejidos marginales y apicales (Skoglund & Persson 1985). Dos de los tres estudios animales revisados (con grupos de control) y humanos (sin grupos de control) demostraron un efecto beneficioso de las membranas de barrera (con o sin relleno óseo) con respecto a la cicatrización de lesiones apico-marginales.
2.5 - REPARACIÓN ÓSEA PERIAPICAL
La reparación ósea periapical después de la cirugía endodóntica, es un aspecto primordial, cuya evaluación planimétrica está basada en el método convencional e intraoral imágenes radiográficas - IR) y en el procedimiento tridimensional (tomografía computarizada de haz de cono - CBCT).

. Por otra parte el CBCT proporciona una dosis de radiación más baja al paciente en comparación con las unidades de TC médicas tradicionales, aunque los valores son todavía altos en comparación con los IR tradicionalmente utilizados para esta tarea. De esta manera, no se recomienda el CBCT como el método estándar para diagnosticar lesiones óseas periapicales en las directrices actuales. Las imágenes CBCT se recomiendan sólo cuando los métodos radiográficos bidimensionales convencionales proporcionan información diagnóstica insuficiente. Existen numerosos estudios en los que se analizan las diferencias y similitudes halladas entre las dos técnicas.
Entre ellos el artículo de Gouveia Jorge E. et al5. menciona un estudio en el que se muestra que los IR convencionales y digitales proporcionaron resultados similares con respecto a la reparación ósea periapical después de la cirugía endodóntica. Esto coincide con los hallazgos de otros autores que observaron valores similares entre estas técnicas en cuanto a la capacidad de cuantificar el tamaño de lesiones óseas periapicales. Sin embargo, los resultados similares encontrados para IR y CBCT en el presente estudio pueden estar relacionados con la eliminación de la placa ósea cortical de la cresta alveolar durante la cirugía, eliminando uno de los factores que disminuyen la calidad de los RI. Por lo tanto, la eliminación del hueso cortica' puede haber favorecido IR convencional y digital en la evaluación del hueso periapical. Empleando un modelo de estudio basado en animales, Paula-Silva et al. observaron diferencias significativas entre CBCTs y convencionales IR

durante la evaluación de la reparación periapical ósea en dientes de perro seis meses después del tratamiento endodóncico no quirúrgico (en el que no se realizó la extirpación de la pared ósea cortical). La evidencia actual sugiere que la CBCT de alta resolución puede tener mayor sensibilidad para la detección de lesiones óseas periapicales que las IR. Estas directrices también hacen hincapié en que los resultados deben interpretarse con cautela, ya que en la práctica los signos y síntomas clínicos añaden significativamente al proceso diagnóstico y la evidencia radiológica no siempre es de importancia crítica. En otro estudio se pudo observar una reparación periapical progresiva del hueso de 48 h a 8 meses después de la cirugía endodóntica, basándose en una evaluación bidimensional (convencional y digital) y tridimensional (CBCT). Las imágenes CBCT proporcionaron resultados similares a los evaluados mediante IR. Independientemente del método diagnóstico utilizado, la reparación periapical de aproximadamente el 77% se observó mediante la evaluación radiográfica después de 8 meses.

3. Resultados clínicos y análisis estadístico
La cirugía endodóntica es un recurso terapéutico indicado cuando los tratamientos endodónticos convencionales fracasan. El desarrollo concurrente de técnicas más avanzadas ha dado lugar a una mejora de la comprensión de la anatomía apical, a mayor éxito de los tratamientos y a una respuesta más favorable del paciente. Este tipo de cirugía es una opción terapéutica muy aceptable si se integran técnicas quirúrgicas y endodónticos adecuadas que permitan el control de la infección procedente del sistema de conductos radiculares. Si se realizan adecuadamente, poseen alto índice de éxito y predictibilidad y son bien aceptadas por el paciente porque permiten conservar su pieza y tienen menor coste económico. La posibilidad de la realización de este tipo de tratamientos depende de la habilidad y formación del operador en el sentido de que sea capaz de integrar todas las técnicas de las distintas especialidades necesarias para conseguir un éxito estético y funcional.

4. Discusión

Una estimación anual de procedimientos endodóncicos menciona que aproximadamente el 5.5% de estos procedimientos involucran cirugía periapical.13 El objetivo del procedimiento quirúrgico es eliminar satisfactoriamente los procesos patológicos que se forman en el periápice.13 En este caso es necesario utilizar materiales de retroobturación que sean biocompatibles. Existen diferentes materiales de retroobturación en el mercado. Sin embargo, pocos reportes comparativos de su citotoxicidad en fibroblastos gingivales humanos se han documentado. Por esta razón, en este trabajo evaluamos la biocompatibilidad de tres diferentes cementos de retroobturación en cirugía periapical, evaluando su potencial citotóxico. Un cemento, de recién lanzamiento al mercado mexicano EndoSequence® BC RRMTM o material de reparación de la raíz (ERRM), y dos cementos ya conocidos IRM® y MTA Angelus® blanco fueron comparados en las mismas condiciones experimentales.

La citotoxicidad fue evaluada siguiendo la norma internacional ISO 10993-5 (ISO 10993. 2009), en donde se describen las pruebas para medir la citotoxicidad de materiales in vitro. La citotoxicidad fue evaluada usando fibroblastos gingivales humanos (FGH) y fibroblastos de ratón de la línea celular L929. Los fibroblastos gingivales humanos fueron elegidos para imitar la respuesta celular inducida por los cementos en el tejido periapical después de la obturación endodóntica. Las células L929 poseen una alta sensibilidad a los productos tóxicos.22,23 La citotoxicidad se evaluó usando dos parámetros: la morfología y la viabilidad celular. Estos parámetros fueron evaluados utilizando los cementos en diferentes condiciones, fresco, fraguado, 1, 24 y 72 horas después del tiempo de fraguado.

La mayoría de los estudios sobre citotoxicidad de materiales utilizados en endodoncia, se basan en la toxicidad de materiales fraguados.2 Sin embargo, los materiales en fresco liberan una gran cantidad de subproductos químicos que probablemente sean citotóxicos para las células. Sin embargo, en virtud de las condiciones clínicas (in vivo), estos subproductos se diluyen en el fluido de los tejidos intersticiales y son eliminados a través de la vasculatura. Por lo tanto, se ha estudiado el efecto citotóxico de los materiales diluidos.2,24

En el presente estudio encontramos que el IRM®, que es un cemento a base de óxido de zinc y eugenol es el material menos biocompatible a las 24 y 72 horas después del tiempo de fraguado. Este hecho concuerda con otros trabajos recientes donde se ha observado su alta toxicidad.4,8,25,26 Una de las explicaciones de esta elevada citotoxicidad es que tanto el eugenol como el zinc son citotóxicos.18,27 Se piensa que el zinc liberado es en parte responsable de su prolongado efecto citotóxico.28 Otra explicación es que las variaciones en la composición de los materiales reforzados pueden afectar la tasa de disolución y la liberación de eugenol, causando variaciones en su citotoxicidad.4,29 Además, en el IRM®, el eugenol puede tener una afinidad para el polimetilmetacrilato, limitando su liberación de este material haciéndolo menos citotóxico.4 Otra explicación es que cuando el IRM® se usa como material de retroobturación se recomienda usar mayor proporción de polvo que de líquido, ya que posee grandes ventajas de manipulación, corto tiempo de fraguado, y disminución de toxicidad y solubilidad.30

Nosotros observamos que el IRM® no es citotóxico si el material se diluye. En concordancia con esto, Trope et al.31 en un estudio histológico confirmaron la buena respuesta de los tejidos al usar IRM®.4 Los beneficios del IRM® es su bajo costo, fácil de mezclar, y fácil de manipular. Varios estudios han demostrado resultados positivos utilizando este material en cirugía perirradicular.3,10,11,31

Debido a que los materiales utilizados en endodoncia no poseen todas estas características ideales, el MTA se desarrolló inicialmente como un material de retroobturación y, posteriormente, se ha usado para recubrimiento pulpar, pulpotomía, apicogénesis, apicoformación, reparación de perforaciones radiculares, y como un material de obturación del conducto radicular. El MTA ha sido reconocido como un material bioactivo, osteoconductor y biocompatible. Se han publicado diversas revisiones acerca de las propiedades químicas del MTA, biocompatibilidad y aplicaciones clínicas.7,13,14 En este estudio encontramos que con el mineral trióxido agregado (MTA) la citotoxicidad fue casi nula en fresco lo que concuerda con recientes trabajos publicados,1,6,8,16,32 donde se ha encontrado al MTA como un material de retroobturación altamente biocompatible.

De igual manera Kim y Kratchman5 mencionan en su artículo que el MTA es el material de retroobturación más biocompatible y que puede ser usado con mejores resultados predecibles en cirugía endodóncica.33 Los resultados de nuestro estudio también concuerdan con otros que demuestran la elevada biocompatibilidad del MTA en comparación con el IRM®.8,17

El material ERRM de recién introducción en México no mostró citotoxicidad sobre fibroblastos, por el contrario, mostró un incremento en la actividad metabólica de los fibroblastos. Esto lo hace el material más biocompatible de este estudio. Sin embargo, en otros estudios se ha visto que posee cierto grado de citotoxicidad, similar a la del MTA.6,16,27

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