RESUMEN
Se ha realizado un trabajo de revisión y un resumen de los resultados obtenidos sobre los factores de riesgo asociados a los trastornos temporomandibulares. Estos factores son : estrés, depresión, síntomas somáticos, tratamiento de ortodoncia, disfunción oclusal o masticatoria, extracción de terceros molares, trauma facial, artritis degenerativa, edad, sexo.
INTRODUCCION

En 2004, los Institutos Nacionales de Salud (NIH) realizaron una búsqueda de un estudio prospectivo de cohortes para "identificar la incidencia del dolor y la disfunción craneofacial y sus factores de riesgo". En referencia a la evidencia transversal existente, el NIH citó numerosos factores que " pueden estar implicados "en la etiología del trastorno temporomandibular (TTM). Estos factores son : edad, sexo, estrés, depresión, síntomas somáticos, tratamiento de ortodoncia, disfunción oclusal o masticatoria, extracción de terceros molares, trauma facial y artritis degenerativa.

El control de los factores de riesgo en la disfunción temporomandibular es un primer paso para reducir los costes de la atención médica, que son un 60% mayores para los pacientes con TTM que para los pacientes de atención primaria (White et al., 2001).

De esta forma, posteriormente se financió un proyecto titulado Dolor Orofacial: evaluación prospectiva y evaluación de riesgos (OPPERA), que inscribió a su primer participante en el estudio en 2006. Se midió una amplia gama de factores de riesgo putativos, que van desde genotipos hasta fenotipos intermedios de angustia psicológica y amplificación del dolor a las influencias ambientales y los aspectos clínicos del propio TMD. Una década más tarde, con 4.346 participantes inscritos, el proyecto ha producido una gran cantidad de pruebas sobre TMD en adultos, verificando algunos factores de riesgo previamente implicados, refutando otros y arrojando nueva luz sobre la etiología de TMD. Esta revisión resume los hallazgos seleccionados de los 35 artículos de OPPERA publicados hasta la fecha. (1)

MATERIAL Y METODOS
Para la elaboración de este trabajo en Octubre de 2017, se ha realizado una estrategia de búsqueda electrónica sistemática en Pubmed. Dos revisores seleccionaron los estudios de forma independiente de acuerdo con un protocolo preespecificado. Se han usado las siguientes palabras clave en dicha búsqueda: TMJ, etiology, risk factors, DTM, temporomandibular disorders.

RESULTADOS Y DISCUSIÓN
El enfoque gnatológico/protésico que más aceptación trata sobre la etiología de los trastornos temporomandibulares (TTM) de origen multifactorial, donde aparecen como las principales causas de estos trastornos las interferencias o desarreglos oclusales, las parafunciones e incompatibilidades estructurales de la ATM, y, sumado a todo esto, un factor psicológico-social desencadenante o agravante: el estrés.
También existe una considerable consistencia en la literatura para sugerir una fuerte asociación entre los factores psicológicos y psicosociales negativos, y la aparición de síndromes de sensibilidad central y, una vez más, hay alguna evidencia de una relación dosis-riesgo. La mayoría de los estudios en este campo son de diseño transversal o retrospectivo, y se recomienda precaución al interpretar los resultados. Es posible, de hecho hay algunas pruebas, que algunos hallazgos pueden estar sujetos a un sesgo de recuerdo, y la causalidad inversa también es una preocupación potencial. Sin embargo, también hay una serie de estudios prospectivos que proporcionan evidencia más sólida.(2)
La mayoría de los trabajos revisados concuerdan con nuestra experiencia clínica de años de trabajo, donde a menudo observamos que la causa del Trastorno de la Articulación Temporomandibular es una combinación de tensión muscular y problemas anatómicos dentro de las articulaciones que en definitiva se manifiesta con dolor a nivel estructural.
Hay autores para los que los signos y síntomas de la Disfunción Temporomandibular parecen asociados a algunas características definidas del paciente, como son el sexo, la edad temprana y la presencia de mordida cruzada posterior unilateral. (3,4)
Uno de los mecanismos para el desencadenamiento de los Trastornos temporomandibulares (TTM) lo presentan las interferencias oclusales. Estas interferencias oclusales se acompañan, tal y como hemos comentado, muy frecuentemente de parafunciones del sistema estomatognático, que junto con el componente del estrés, ocasionan una actividad muscular exagerada y asincrónica. Todo esto se traduce en alteraciones importantes del complejo cóndilo-disco interarticular-eminencia articular, que se manifiesta como un desplazamiento anteromedial del disco y alteraciones mesiales y distales de la posición mandibular, que van acompañadas de una sintomatología muy compleja y variada.
Desde el punto de vista de la ortopedia maxilofacial, el desequilibrio de la ATM causado por unos músculos extenuados o que trabajan de una forma no coordinada e ineficaz, y para lo que no fueron diseñados, pueden causar un atrapamiento neural, distalización del cóndilo mandibular con compresión de la zona bilaminar con interrupción o interferencia vascular y un traumatismo funcional excesivo de los músculos y estructuras articulares motivan la sintomatología del Trastorno Temporomandibular. Entendiendo como agente etiológico principal de este cuadro, el desplazamiento neuromuscular reflejo de la mandíbula que causa un desplazamiento posterosuperior del cóndilo. (4)
De forma resumida,en la Tabla 1, podemos plantear que los DTM reconocen en su etiología distintos factores:
Infecciones or proximidad:
Otitis externa, media
Mastoiditis Parotiditis
Rinosinusopatías
Complicaciones de otitis media 

Infecciones istémicas: Dermatológicas
Odontológicas
Oftalmológicas
Sífilis
Tuberculosis
Gonorrea
Fiebre tifoidea
Neumonía
Fiebre reumática (estreptococo beta-hemolítico)

Enfermedades sistémicas Procesos tumorales

Osteogénesis imperfecta(5)
Artritis reumatoidea
Fibromialgia
Espondilitis
Esclerosis múltiple
Hiperuricemia
Psoriasis
Vasculitis
Artritis

Alteraciones intraarticulares: Del complejo cóndilo-disco
Desplazamiento discal anterior
Luxación con reducción
Luxación sin reducción
Incompatibilidades articulares estructurales
Subluxaciones
Sinovitis
Capsulitis
Retrodiscitis

Traumatismos: Macrotrauma por golpes directos
Microtrauma por bruxismo

Enfermedades psiquiátricas: Tensión emocional
Neurosis (6)

Tabla 1.Clasificación de los factores etiológicos en DTM. (1)

En cuanto a la asociación entre fibromialgia y SDDATM, el síndrome de fibromialgia afecta desde un 0,4 a un 8% de la población general predominantemente en la población femenina con una relación F: M de 3-9: (7).

Se caracteriza por dolor persistente generalizado y otras afecciones clínicas asociadas como fatiga crónica, síndrome del intestino irritable (SII), disfunción de la articulación temporomandibular (TMJD), trastornos del sueño y deterioro cognitivo. El diagnóstico de FMS en la actualidad es puramente clínico porque ningún examen médico o de laboratorio es capaz de identificarlo con certeza. (5)
Dentro de la etiología de origen odontológico, muchos investigadores han reportado que los factores que ocasionan los trastornos de la ATM son:
• La hiperactividad muscular, los espasmos musculares o el bruxismo. El bruxismo es un fenómeno común, y las pruebas emergentes sugieren que los factores biológicos, psicológicos y exógenos tienen una mayor participación que los factores morfológicos en su etiología. El diagnóstico debe adoptar el sistema de clasificación de posible, probable y definido. En los niños, podría ser una señal de advertencia de ciertos trastornos psicológicos. El mecanismo propuesto para la relación bruxismo-dolor a nivel individual es que la sensibilidad al estrés y los rasgos de personalidad ansiosos pueden ser responsables de las actividades de bruxismo que pueden conducir al dolor temporomandibular, que a su vez es modulado por factores psicosociales. Se recomienda un abordaje múltiple-P (plaquetas, píldoras, psicología, píldoras) que incluya tratamientos reversibles, y el manejo protésico adulto debe basarse en un enfoque preventivo de sentido común. (8)
• La pérdida de dientes y las migraciones dentarias que sobrepasan la capacidad de adaptación del individuo.
• Trauma mandibular.
• Restauraciones dentarias no funcionales por exceso y defecto.
• Traumatismos por maniobras quirúrgicas prolongadas en tratamientos estomatológicos.
• Tratamiento de ortodoncia. Los riesgos del tratamiento de ortodoncia incluyen daño periodontal, dolor, reabsorción de la raíz, desvitalización de los dientes, trastorno temporomandibular, caries, problemas del habla y daño al esmalte. Se puede entender que estos riesgos surgen de una sinergia entre el tratamiento y los factores del paciente. En términos generales, los factores de tratamiento que pueden influir en el riesgo incluyen el tipo de dispositivo, los vectores de fuerza y la duración del tratamiento, mientras que los factores relevantes del paciente son biológicos y conductuales. Por lo tanto, la variación natural entre los planes de tratamiento de ortodoncia y los pacientes da lugar a variaciones en el riesgo. Se requiere una buena comprensión de estos riesgos para que los médicos obtengan un consentimiento informado antes de comenzar el tratamiento, así como para reducir el potencial de daño durante el tratamiento. Después de considerar cada uno de estos riesgos, se presenta un marco conceptual para ayudar a los médicos a comprender mejor cómo surgen los riesgos de ortodoncia y, por lo tanto, pueden mitigarse. (9)
• Rehabilitación protésica no funcional.
• Trastornos del crecimiento y desarrollo craneomandibular que provoca maloclusiones que sobrepasan la capacidad adaptativa del individuo. De hecho hay evidencias de asociación de la DTM y la mordida cruzada posterior, la mordida abierta anterior, maloclusiones de clase II y clase III y resalte maxilar extremo (4, 10)
La Clase III, el apiñamiento y los diastemas están relacionados con la deflexión mandibular al abrirse. La erupción ectópica se ha relacionado con el chasquido de la ATM, y los dientes severamente inclinados con una apertura de boca reducida. Los dolores de cabeza presentan una relación positiva con el overjet inverso y las rotaciones severas, y el desgaste de los dientes con apiñamiento, diastemas y mordida abierta lateral. Los signos y síntomas de TMD parecen estar mal relacionados con las maloclusiones o las necesidades de tratamiento. (11)
• Pericoronaritis de los terceros molares inferiores, no tratados, que modifican el patrón habitual de masticación.
• Procederes y tiempo prolongado de anestesia endotraqueal.
• Trastornos degenerativos como ocurre en la osteartritis de la ATM y en la psoriasis. La osteoartritis (OA) de las articulaciones temporomandibulares (ATM) ocurre en alrededor del 40% de los pacientes que presentan trastornos de la ATM. A pesar de su prevalencia, el diagnóstico y tratamiento de OA siguen siendo controvertidos, ya que no hay síntomas claros de la enfermedad, especialmente en las primeras etapas. Las herramientas cuantitativas basadas en la imagen 3D del cóndilo de la ATM tienen el potencial de ayudar a caracterizar los cambios de OA de la ATM. (12)
La psoriasis parece desempeñar un papel en los trastornos de la articulación temporomandibular, causando un aumento en el dolor orofacial y una alteración de la función normal articular. (13)
El trastorno interno es causado por la pérdida de la estructura y la función de los tejidos intraarticulares, lo que conduce a una falla en la biomecánica de la articulación temporomandibular. Esta falla tisular generalmente es causada por una sobrecarga articular, que conduce a una artropatía inflamatoria / degenerativa de la articulación temporomandibular. Los cambios intraarticulares asociados con el trastorno interno de la articulación temporomandibular también pueden ser causados por una artropatía sistémica o una artropatía atípica localizada que afecta a la articulación temporomandibular. Los médicos deben ser diligentes para establecer el diagnóstico correcto y la causa del trastorno interno, lo que en última instancia conduce al manejo apropiado de los pacientes con estos trastornos. (14)
• Otros. La edad y el sexo femenino se relacionaron con varios signos de DTM. (5)

BIBLIOGRAFÍA
1- Slade GD, Ohrbach R, Greenspan JD, Fillingim RB, Bair E, Sanders AE, Dubner R, Diatchenko L, Meloto CB, Smith S, Maixner W. Painful Temporomandibular Disorder: Decade of Discovery from OPPERA Studies. J Dent Res. 2016 Sep;95(10):1084-92. doi: 10.1177/0022034516653743. Epub 2016 Jun 23. Review. PMID: 27339423 [PubMed - indexed for MEDLINE]
2. Jones GT.Psychosocial Vulnerability and Early Life Adversity as Risk Factors for Central Sensitivity Syndromes.Curr Rheumatol Rev. 2016;12(2):140-53.
3. Tecco S, Crincoli V, Di Bisceglie B, Saccucci M, Macrĺ M, Polimeni A, Festa F. Signs and symptoms of temporomandibular joint disorders in Caucasian children and adolescents. Cranio. 2011 Jan;29(1):71-9.
4. Bilgiç F, Gelgör İE. Prevalence of Temporomandibular Dysfunction and its Association with Malocclusion in Children: An Epidemiologic Study. J Clin Pediatr Dent. 2017;41(2):161-165. doi: 10.17796/1053-4628-41.2.161.
5. Schweiger V, Del Balzo G, Raniero D, De Leo D, Martini A, Sarzi-Puttini P, Polati E.Current trends in disability claims due to fibromyalgia syndrome. Clin Exp Rheumatol.2017 May-Jun;35 Suppl 105(3):119-126. Epub 2017 Jun 29.
6. Aguilar M. Trastornos de la articulación temporomandibular. México; 2003. Disponible en: http://www.ciof.com.ar/articulo-central.htmWurgaft DR, Montenegro RM. Desarrollo y estructura de la articulación témporomandibular. Chile: Editorial Iberoamericana; 2003. p1-7, 75-79,97-140.
7. Gay E, Vázquez R. Unidad de ATM y dolor bucofacial. Disponible en: http://www.gayescoda.com/telenon/UN-ATM.htm
8. Manfredini D, Serra-Negra J, Carboncini F, Lobbezoo F. Current Concepts of Bruxism. Int J Prosthodont. 2017 Aug 14. doi: 10.11607/ijp.5210. [Epub ahead of print]
9. Wishney M.Potential risks of orthodontic therapy: a critical review and conceptual framework.Aust Dent J. 2017 Mar;62 Suppl 1:86-96. doi: 10.1111/adj.12486. Review.PMID: 27868202 [PubMed - indexed for MEDLINE]
10. Popovic N1, Drinkuth N, Toll DE.Prevalence of class III malocclusion and crossbite among children and adolescents with craniomandibular dysfunction. J Orofac Orthop. 2014 Jan;75(1):36-41. doi: 10.1007/s00056-013-0192-6. Epub 2014 Jan 19.
11. Špalj S, Šlaj M, Athanasiou AE, Žak I, Šimunović M, Šlaj M.Temporomandibular disorders and orthodontic treatment need in orthodontically untreated children and adolescents. Coll Antropol. 2015 Mar;39(1):151-8.
12. Paniagua B, Pascal L, Prieto J, Vimort JB, Gomes L, Yatabe M, Ruellas AC, Budin F, Pieper S, Styner M, Benavides E, Cevidanes L. DiagnosticIndex: An open-source tool to classify TMJ OA condyles. Proc SPIE Int Soc Opt Eng. 2017 Feb 11;10137. pii: 101372H. doi: 10.1117/12.2254070. Epub 2017 Mar 13.
13. Crincoli, Vito; Di Comite, Mariasevera; Di Bisceglie, Maria Beatrice; Fatone, Laura; Favia, Gianfranco Temporomandibular Disorders in Psoriasis Patients with and without Psoriatic Arthritis: An Observational Study. Int J Med Sci. 2015 Apr 26;12(4):341-8. doi: 10.7150/ijms.11288. eCollection 2015. PMID: 26019683
14. Israel HA. Internal Derangement of the Temporomandibular Joint: New Perspectives on an Old Problem.Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2016 Aug;28(3):313-33. doi: 10.1016/j.coms.2016.03.009.