- PRIMER AUTOR
Marcos Moradas Estrada. DDs .
Professor asociated. Servicio de Odontología Conservadora de la Clínica Universitaria de la Universidad de Oviedo
- Servicio de Odontología Conservadora y Materiales Odontológico. Dpto de Cirugía y Especialidades Médico Quirúrgicas de la Universidad de Oviedo

- Email autor responsable: marcosmords@gmail.com
c/ Catedrático Serrano s/n - Clínica Universitaria de Odontología, 3º planta. Despacho Prfs Asociados 2. Oviedo - ASTURIAS
RESUMEN

La importancia del diseño cavitario para realizar una restauración con resina compuesta requiere tener presentes unos principios de mínima intervención, así comola consecución de una cavidad libre de caries, retentiva, y que a su vez permita una reconstrucción estética, por lo que tener presentas las propiedades y características del material que vamos a seleccionar, no ha de pasar a un segundo plano. En muchas ocasiones la práctica diaria y condicionantes económicos, hacen que el paciente opte por tratamientos directos con resina ante dientes cuya destrucción es excesivamente invasiva, poniendo en riesgo la estructura remanentes del diente y su vitalidad. Pues como resultado de las fuerzas normales de masticación y más aún cuando se dan patrones de apretamiento, el riesgo de fractura o génesis de fisuras que den una sintomatología de difícil diagnóstico aumenta hasta en un 56% de los casos, en comparación a optar por tratamientos indirectos, como incrustaciones o coronas. Por esto hemos de tener muy presente como influye el diseño y forma cavitaria para el éxito de nuestro tratamiento, cuando la pérdida de tejido dental ya se ha producido.
MATERIAL y METODO
Se ha realizado una revisión bibliográfica descriptiva de las evidencias aportadas en artículos indexados y otras fuentes bibliográficas, como libros, tesis u otros. La búsqueda en la fuente bibliográfica online MEDLINE, obtuvo un total de 55 resultados. Éstos se analizaron y tras comprobar si cumplían o no los criterios de inclusión/ exclusión de éste trabajo, finalmente fueron 17 los artículos de revisión bibliográfica publicados los usados en un horquilla que va de 2006 a 2015.

KEY WORDS: dental cavities, cusp deflection, stress contraction, c-factor, shrinkage, walls design, polymerization, resistance.
1 - INTRODUCCION
El diseño de las cavidades dentales depende muy directamente del material de obturación que va a recibir. Es, por tanto, material dependiente. Las propiedades físicas y biológicas de la resina compuesta son diferentes de las amalgamas de plata, y por ello, aunque los objetivos para la preparación de las cavidades son los mismos para ambos materiales, los principios que regulan la preparación cavitaria son distintos (1, 2). En general, las cavidades para la resina compuesta son mucho más conservadoras que las de amalgama, ya que algunos de los objetivos se pueden realizar con tallados menores e incluso sin tallar (3).
Se define diseño cavitario como la alteración mecánica de un diente defectuoso para que pueda aplicarse sobre él un material de restauración que permita restablecer el estado de salud en dicho diente, incluyendo correcciones estéticas cuando sean necesarias. Objetivos:
1. Eliminar todos los defectos y dar la protección a la pulpa.
2. Situar los márgenes de la restauración en la posición más conservadora posible.
3. Formar la cavidad de tal modo que las fuerzas masticatorias sobre el diente, la restauración o ambos no produzcan fracturas ni desplacen la restauración.
4. Permitir la aplicación estética y funcional de un material de restauración.
Terminología en la preparación de cavidades (5, 6)
1.- Para denominar las cavidades se utiliza la primera letra, en mayúscula, de cada superficie dental implicada. Por ej.: Cavidad oclusal (O), Cavidad ocluso-mesial (OM), Cavidad mesio-ocluso-distal (MOD)
2.- Las paredes de las preparaciones cavitarías se clasifican en; Internas: no llegan a la superficie (axial, pulpar), externas: llegan a la superficie, suelo o asiento: pared pulpar y gingival por ejemplo
3.- Ángulos: Es la unión de dos a más superficies de preparaciones cavitarías. Angulo de línea: está formado por dos superficies planas de diferente orientación. Angulo de punto: es el formado por la unión de tres superficies planas de diferente orientación.Angulo cavo-superficial: es el ángulo de la estructura dental formado por la unión de la pared de la preparación cavitaría con la superficie del diente.La propia unión se denomina margen cavo-superficial

Clasificación de las cavidades (8-12)
Se realiza en función de las zonas anatómicas afectadas. Fue ideada por Black.
Cavidad/Restauración Clase I: todas las cavidades para oquedades y fisuras. Oclusal de molares y premolares, 2/3 oclusales de las superficies V y L de molares, lingual de incisivos superiores.
Cavidad/Restauración Clase II: se realizan en superficies proximales de dientes posteriores.
Cavidad/Restauración Clase III: se realizan en superficies proximales de dientes anteriores que no abarcan el borde incisal.
Cavidad/Restauración Clase IV: se efectúan en superficies proximales de dientes anteriores que comprometen el borde incisal.
Cavidad/Restauración Clase V: se efectúan en el tercio gingival de las superficies V o L (en cervical) de cualquier diente.
Cavidad/Restauración Clase VI: se efectúan en el borde incisal de dientes anteriores o en las alturas cuspídeas.
Fases y pasos de la preparación cavitaria (12, 18)
1.- Fase inicial de la preparación cavitaría: Consiste en la extensión y el diseño inicial de las paredes externas de la preparación con una profundidad específica y limitada, que permita acceder a la cavidad a al defecto, alcanzar estructura dental sana, prevenir fracturas del diente o restauración por fuerzas masticatorias y retener en el diente el material de restauración.
Forma exterior y profundidad inicial (19)
1. Colocar los márgenes de la cavidad en la posición que ocuparán en la preparación definitiva.
2. Conseguir una profundidad inicial (hasta 0,2-0,5 mm bajo el LAD).
Principios que guían este paso:Se debe eliminar todo esmalte friable o debilitado. Se deben abarcar todos los defectos. Los márgenes deben quedar en una posición que permitan dar un buen acabado.
Forma de resistencia primaria (20 - 25)
Configuración y posición de las paredes cavitarías que mejor permita a la restauración y al diente soportar las fuerzas masticatorias sin fracturarse.
Principios que guían este paso:Suelo relativamente plano. Limitar la extensión de las paredes externas. Mantener cúspides y rebordes fuertes. Redondear ligeramente los ángulos de línea interiores. Recubrir cúspides débiles o incluir la mayor parte del diente debilitado en la restauración. Conseguir suficiente espesor del material de restauración para evitar fracturas.
Forma de retención primaria
Configuración de la cavidad preparada que se opone al desplazamiento o a la extracción de la restauración
Principio que rige este paso:Paredes cavitarías convergentes hacia oclusal
Forma de conveniencia
Configuración de la cavidad que permite una adecuada observación, accesibilidad y maniobrabilidad durante la preparación y restauración de dicha cavidad.
2.- Fase final de la preparación cavitaria: (26, 28) incluye la excavación de lo que pueda quedar de dentina cariada, eliminación de material de restauración antiguo, protección pulpar, incorporación de elementos adicionales de diseño de la cavidad para reducir riesgo de fracturas o mejorar el grado de retención del material, acabado de márgenes y paredes y limpieza de la cavidad.
a) Eliminación de oquedades o fisuras de esmalte y/o dentina cariada y/o material de restauración antiguo.
Hay que recordar criterios para diferenciar dentina afectada de la dentina infectada: Color, Consistencia, revelador de caries.
Hay dos excepciones en las que la dentina infectada se elimina en las fases iniciales: Caries de gran magnitud, Paciente con varias caries extensas (se realiza inactivación)
Instrumental utilizado: Cucharetas de caries, Fresa redonda de carbide grande de bajavelocidad
Técnica (30, 31, 32)
Habiendo establecido la profundidad y forma inicial y queda aún caries o material antiguo de restauración se debe eliminar sólo esta parte, dejando una zona redondeada en ese lugar. No se debe modificar el nivel o la posición de las paredes.
Protección de la pulpa:
Considerar en este paso: Profundidad de la cavidad, Material de restauración a utilizar, Edad del diente-edad del paciente, Estado de salud pulpar.
Formas de resistencia y retención secundarias:
- Elementos mecánicos (surcos, rieles, pins, bisel)
- Elementos de acondicionamiento de las paredes cavitarías
Acabado de las paredes externas de la preparación cavitaria:
Se debe considerar: Grado de uniformidad de la preparación, Diseño cavo-superficial, Este paso es innecesario cuando la preparación ha quedado conformada en las fases iniciales, El ángulo cavo-superficial debe ser de 90º para las amalgamas, para lograr los siguientes objetivos: Crear el mejor sellado marginal posible en la interface de la restauración, conseguir una unión marginal óptima, Proporcionar máxima resistencia al diente y al material
e) Procedimientos finales: limpieza, inspección, acondicionamiento.
- Eliminar todas las virutas y restos sueltos acumulados
- Secar, sin desecar la cavidad
- Efectuar una inspección final exhaustiva para descartar la presencia de restos de dentina infectada, márgenes de esmalte en mal estado o cualquier condición por la cual la cavidad no pueda aceptar el material de restauración
- Desinfección de la cavidad

2 - DISCUSION
El objetivo de la preparación de las cavidades es eliminar el tejido cariado y el conservar la estructura sana, y cualquier eliminación adicional de tejido dentario puede ser necesaria solo para la comodidad del operador o debido a las limitaciones propias del material restaurador. Existe una necesidad imperante de reevaluar el uso del tratamiento quirúrgico, como el recurso principal para eliminar lo que esencialmente una enfermedad bacteriana(38, 39).
El tratamiento no quirúrgico de la caries dental es extremadamente importante. Es necesario implementar regímenes preventivos y evitar al máximo la intervención invasiva o quirúrgica, ya que la aplicación del régimen preventivo va a evitar la futura incidencia de actividad de caries, en tanto que el tratamiento quirúrgico solo debe considerarse cuando exista la presencia de una lesión cavitada (40). Al realizar las restauraciones es importante considerar que la preparación de la cavidad no debe ser más grande de lo que dictan las dimensiones de la lesión cariosa. La extensión de la preparación estará basada siempre por el tamaño de la lesión y por el acceso necesario (16, 18, 22). Generalmente al hacer la preparación se aplican los clásicos y válidos principios dictados por Black, como son: diseño de la preparación, forma de retención, forma de resistencia, forma de conveniencia y remoción del tejido carioso. Aunque otros principios ya han sido descritos, que complementan a la clásica teoría y clasificación de Black, como los postulados de Mount (7, 26).
Tradicionalmente se ha sugerido que al remover la lesión cariosa se extienda la preparación hacia las superficies sanas del diente, con el fin de obtener un mejor ambiente biomecánico. Esto no solo es prioritario para las clásicas restauraciones metálicas, sino que puede llevarse a cabo con todos los materiales restauradores (33). Lo importante para la toma de decisiones, es conocer el índice de riesgo de caries de cada paciente e individualizar y cuando no tutorizar su salud bucodental. La extensión en la preparación está dictada principalmente por el principio de conveniencia (35). Aun cuando un diente presente una resistencia muy alta al desarrollo de caries, es necesario considerar este principio para poder colocar y terminar adecuadamente la restauración, y si esto implica el tener que extender la preparación, es inminente el tener que extenderla (39, 41). Por ello, la preparación de una cavidad es necesaria únicamente cuando exista la presencia de una cavitación en la superficie del diente buscando inclinarnos hacia una forma más conservadora, tratando así, de remover la menor estructura dental sana. (43)
Cuando se realiza el diseño cavitario para un composite es importante tener en cuenta criterios como la extensión por retención, ya que cambia respecto a la amalgama debido a que la resina compuesta se adhiere al diente y la amalgama no. La retención de composite en el esmalte es muy potente, por ello se intenta que haya esmalte en todo el margen cavo - superficial, se recomienda realizar biseles, estos disimulan muy bien la unión del diente con la obturación además de aumentar la superficie de grabado. Respecto a la dentina no hace falta ningún tallado en especial. (45)
Al realizar el diseño cavitario se ha de tener en cuenta cúspides demasiado frágiles, pues se recomienda ser eliminadas y reconstruidas con la obturación, aunque se pueden conservar prismas de esmalte sin apoyo de dentina a veces no se recomienda por posible riesgo de fractura. Las resinas compuestas como material restaurador han evolucionado mucho en estos últimos tiempos; partimos desde las resinas con macrorrelleno y microrrelleno a las restauraciones actuales, como son las de nanotecnología y las nanohíbridas. Esta evolución ha llevado a estos materiales a lograr muy buenas propiedades tanto mecánicas como estéticas, y actualmente son el material de elección para realizar restauraciones directas en el sector posterior (46). Las resinas compuestas utilizadas como material restaurador directo cumplen con los requisitos de simplificación de los diseños cavitarios, preservación de la estructura dentaria, simplicidad de la técnica y provisión de una mayor estética, a diferencia de las restauraciones con amalgama.(34) Para lograr calidad y éxito en las restauraciones de resina es muy importante tomar en cuenta la contracción por polimerización del material, aunque en la actualidad hay resinas que tienen menos del 1% de contracción porque si no controlamos esto se pueden presentar las líneas blancas, correspondientes a microfracturas, que se presentan entre la restauración y las paredes de la cavidad, ya sean continuas o discontinuas, dando como resultado sensibilidad postoperatoria, tendencia a caries recurrente y márgenes oscuros./22)
En relación con los problemas más importantes en la obturación con resinas, estos son: tensión y contracción de resina. Estos conceptos están íntimamente relacionados con el Factor C o de configuración cavitaria (45). El factor C es uno de los tantos puntos que tienen que ser considerados en el proceso de la operatoria dental o práctica de odontología conservadora, pues contribuye a garantizar el éxito de una restauración simple o compleja y con total independencia del material a utilizar, resulta esencial la configuración específica (32). El factor de configuración se define como el número de superficies adheridas y no adheridas en una cavidad preparada, y es el resultado de dividir la cantidad de paredes, donde habrá adhesión (superficie adherida) por la cantidad de paredes libres de adhesión (superficie no adherida) (5).
Es importante colocar la resina, buscando un factor C de 0.5, ya que con ello va a existir menso tensión al contraerse la resina después de polimerizarla. Esto se debe a cuando se dispone la resina en dos paredes, se produce una contracción hacia las mismas. Un factor C = 0.5 disminuye el 71% de estrés, en tanto que el factor C= 2 disminuye el 35% de estrés y un factor C = 5 presenta una reducción insignificante de estrés. (32)
Con la adhesión del composite al diente se consigue gran unión entre ambos, por dentro de la restauración existirá una tensión interna que fraccionará de las paredes hacia el interior de la cavidad. Cuando se dejan dos paredes opuestas, altas y débiles, la contracción puede producir una deformación que según Causton y cols, pueden llegar a reducir hasta un 2% la distancia intercuspídea pudiendo provocar riesgo de fractura y cambios en la oclusión fenómeno denominado, ‘deflexión cuspídea' (43).

Resulta factible analizar lo que los avances en la odontología adhesiva nos permite valorar, en relación con la aplicación de los principios científicos de la preparación de una cavidad, previo a su obturación (3, 46):
1. La apertura de la cavidad y la remoción necesaria de la lesión.
2. la eliminación del esmalte sin soporte (principio de resistencia)
3. Biselado del esmalte (terminado de las paredes del esmalte)
4. La limpieza de la cavidad con agentes humectantes o bactericidas.
5. El acondicionamiento del esmalte y dentina, través de la colocación de un primer.
6. Aplicación de un adhesivo para lograr la unión a estos tejidos (principio de retención)
3 - BUBLIOGRAFÍA
1. Pitts N. Preventive and minimal intervention dentistry in the undergraduate curriculum. J Dent 2011, 39: 41 - 48
2. Pretty IA. Caries detection and diagnosis: novel tecnologies. J Dent 2006; 34: 727 - 739
3. Seemann R, Flury S, Pfeffercorn F, Lussi A, Noack MJ. Restorative dentistry and restorative materials materials the next 20 years: a Delphi survey. J Dent 2014; 30: 442 - 448
4. Lynch CD et al. Guidance of posterior resin composites: Academy of Operative Dentistry - European Section. J Dent 2014; 42: 377 - 383
5. Chen Y, Chang H, Chiang Y, Lin C. Application and development of ultrasonics in dentistry. J Am Dent Assoc 2013; 112: 659 - 665
6. Neves AA, Couthino E, De Muck J, Van Meerbeek B. Caries - removal effectiveness and minimal - invasiveness potential of caries - excavation techniques: a micro - CT investigation. J Dent 2011; 39: 154 - 162
7. Carrol JD, Milward MR, Cooper PR, Hadis M, Palin WM. Developments in low level light therapy (LLLT) for dentistry. Dent Mater 2014; 11: 125 - 136
8. Huth KC. et al. Clinical performance of a new laser fluorescence device for detection of occlusal caries lesions in permanent molars. J Dent 2008; 36: 1033 - 1040
9. Banerjee A, Thompson ID, Watson TF. Minimally invasive caries removal using bio - active glass aire - abrasion. J Dent 2011; 39: 2 - 7
10. Chereli ZC, Altay N. Three year clinical evaluation of a polyacid modified resin composite in minimally - invasive occlusal cavities. J Dent 2000; 28: 117 - 122
11. Jain S, Jain S, Gupta ON, Vaidaya A. Nanotechnology: an emerging area in the field of dentistry. J Dent Sci 2013; 3: 1 - 9
12. Torres D, Jendiroba J Dos reis J, Guenka R.Effect of Nd: YAG laser combined with fluoride on the prevention of primary tooth enamel desmineralization. Braz Dent J. 2012; 23 (2): 104 - 109
13. Jacobsen T, Norlund A, Englund GS, Tranaeus S. Application of laser tecnology for removal of caries: a systematic review of controlled clinical trials. Acta odontol Scand. 2011; 69 (2): 65 -68
14. Beijing Da, Xue X, Xue B. Scanning electron microscopy was used to observe dentin morphology in priamry and permanent teeth treated by erbium: yttrium - aluminum - garnet laser. Braz dermatol. 2001; 43 (5): 766 - 769
15. Perdigão J, Lopes MM, Gomes G. In vitro bonding performance of self-etch adhesives: ultramorphological evaluation. Operative Dentistry 2008; 33 (5), 534-549
16. Ikemura K1, Kadoma Y, Endo T. A review of the developments of self-etching primers and adhesives-Effects of acidic adhesive monomers and polymerization initiators on bonding to ground, smear layer-covered teeth. Dental Materials Journal 2011; 30(6): 769-789.
17. Heydecke G, Butz F, Hussein A, Strub JR. Fracture strength after dynamic loading of endodontically treated teeth restored with different post and core systems. J Prosthet Dent. 2002: 87 (4): 438 - 445