Incrustaciones cerámicas VS incrustaciones de oro, ¿Cual elegir?: Rev bibliográfica
Publicado el: 28/03/2017 12:38:03
Autor:
Marcos Moradas Estrada. Doctorando.
Profesor Colaborador. Servicio de Odontología Conservadora de la Clínica Universitaria de la Universidad de Oviedo

Email autor responsable: marcosmords@gmail.com
c/ Catedrático Serrano s/n - Clínica Universitaria de Odontología, 3º planta. Despacho Prfs Asociados 2. Oviedo - ASTURIAS
RESUMEN

El requisito esencial para todo tipo de restauraciones es garantizar resistencia, duración, precisión, funcionalidad y la más alta capacidad estética posible. La restauración de dientes del sector posterior, de forma indirecta, es una solución aceptada en la práctica diaria, pudiendo realizarse con criterios clásicos a base de aleaciones de oro o empleando diferentes materiales y técnicas protéticas. Estableceremos una comparativa respecto a diferentes criterios de selección según el caso clínico, describiendo ventajas y desventajas que justifiquen su uso. El amplio desarrollo de tecnologías adhesivas ha supuesto un incremento en la demanda estética y en las posibilidades clínicas diarias. Aunque no hemos de olvidar que la elección de estética como criterio único favorece presenta un pronóstico dudoso.
Key Words: Incrustaciones dentales; inlay; onlay; overlay; aleación noble; cerámicas feldespáticas y prensadas; Cerec e IPS EMAX; Gap


MATERIAL y METODO

La presente Revisión bibliográfica analiza de la supervivencia a largo plazo de diferentes restauraciones indirectas posteriores utilizando aplicando diferentes materiales y técnicas. Para ello se han utilizado las principales bases de datos online como PubMed y se han tomado las referencias bibliográficas de autores destacados en el tema, como las obras clásicas de Shillinburg, Wirz y Hoffmann y Magne y Belser. Se realizó por tanto una búsqueda de artículos en varios buscadores digitales con índice de impacto tomando como palabras clave: inlay, onlay, overlay, ceramic indirect restorations y Gold cast inlays and onlays. Se pasó un segundo filtro limitando la búsqueda de 1200 referencias a los 118 artículos con elevado índice de impacto publicado en los últimos 10 años, acotando a un total de 15 que cumplían los criterios inclusión.


INTRODUCCION

Las incrustaciones representan una opción restauradora contrastada y utilizada clásicamente. Varios son los tipos que pueden realizarse que podemos resumir a: inlay, onlay y overlay. Éstas han de proporcionarnos solidez estructural, biocompatibilidad y ser duraderas y lo más conservadoras posibles con el sustrato dentario. Aunque clásicamente se utilizaron materiales a base de aleaciones preciosas para su confección, como el oro en diferentes concentraciones y tipos, la opción actual por materiales protéticos de conocida supervivencia a largo plazo, como las porcelanas, han hecho resurgir esta opción terapéutica que sufrió los avances de las resinas compuestas como sustitutas. (1,2, 3)
Las tradicionales aleaciones, con alto contenido en metales nobles les proporcionan excelentes propiedades físicas en cuanto a resistencia biomecánica, adaptabilidad marginal y capacidad de pulimentación. A pesar de estas constatadas ventajas, la demanda estética ha llevado al uso de materiales cerámicos en combinación con técnicas adhesivas. (12)La evidencia a largo plazo de ésta opción restauradora, pasa nuevamente por el papel que juega la adaptación marginal (definida por la ADA como la ‘medida del espacio o gap existente entre el borde marginal externo de una restauración y el de la preparación dental, que nunca ha de superar los 120 um'), siendo ésta característica o propiedad la que más decisoriamente va influir en la filtración propia de la restauración y en consonancia en su longevidad, decoloración, degradación físico-química del agente cementante... dando como resultado la génesis de caries, hipersensibilidad dental y una pobre capacidad para resistir cargas oclusales, lo que todo ello puede abocar al fracaso de la restauración a corto plazo. (12, 13, 14, 15, 16)
La búsqueda de una adaptación por debajo de los 120 um, ha sido una constante que no se consiguió efectivamente con el uso de agentes cementantes, incluso previa preparación adhesiva, en las incrustaciones cerámicas, como se puede apreciar en estudios in vitro en las que se han publicado diferencias significativas en micras en relación a la integridad o adaptación marginal de inlays cerámicos antes y después de al cementación (12, 21, 22,23)
Esto justifica que actualmente se hayan introducido nuevas técnicas y materiales cerámicos en un esfuerzo por mejorar la adaptación de las restauraciones, como son los sistemas CAD - CAM (cerámica aid design, cerámica aid manufacturing). Los cuales persiguen reducir ya no sólo el riesgo de filtración y sus fatales consecuencias, sino los laboriosos procesos de laboratorio, número de citas del paciente y por ende pretende una restauración más predecible, en cuanto a resultados nos referimos. (24, 25,26)
Uno de los sistemas desarrollados con la tecnología CAD - CAM con mejores resultados a largo plazo es el sistema IPS EMAX. Éste consiste en una cerámica de vidrio de di silicato de litio, con presentación en bloques que se encuentran en una fase de recristalización de meta silicato, optimizada para el procesamiento con la tecnología CAD. En contraste con otras cerámicas similares los bloques no contraen de forma significativa y no requieren complicados de infiltración (27). Aunque esta técnica ha reportado datos muy positivos en adaptación marginal en coronas unitarias (27, 28), poco o nada se ha publicado y con apenas impacto sobre esa adaptación marginal ante restauraciones tipo isla noray y menos aún en si cabe e comparación con un material estándar como las aleaciones a base de oro. Existen otras técnicas, que buscan una combinación de las ventajas y desventajas de ambos procesos utilizando el ajuste perfecto de las aleaciones de oro con la estética de la cerámica por medio de procesos de electroformación.
Motivo de discusión y reflexión representa la selección de la cerámica indicada más ideal para cada caso, pues son cada vez más los estudios in vitro que comparan diferentes tipos de cerámicas (feldespáticas VS zirconios) y su capacidad de adaptabilidad a la preparación dentaria.


2. CLASIFICACIÓN DE LAS INCRUSTACIONES
A pesar de la historia en muchas ocasiones no queda lo suficientemente claro las diferencias existentes entre cada tipo de incrustación: se debe indicar una restauración tipo isla cuando se trate de una restauración indirecta estrictamente intracraneal, sin recubrimiento cúspide, mientras que hablaremos de noray cuando ésta restauración se extienda a nivel cúspide o extra coronal. Para posteriormente indicare un moverla cuando exista recubrimiento de todas las cúspides.


3. INCRUSACIONES: ¿Sí o no?

A pesar de haber estado olvidadas por la repercusión estética de las aleaciones preciosas, muchas son hoy las indicaciones actuales unidas al avance de las restauraciones protéticas y de la técnica adhesiva, que las hace idóneas ante:
a) Los olas y ovarlas están indicados ante lesiones moderadas a grandes, en molares y premolares (38)
b) Cuando el esmalte es muy socavado (38,34)
c) Ante la necesidad de sustitución de una restauración metálica por razones estéticas los onlays y overlays se convierten en una opción predecible y viable.
d) Ante restauraciones con resina compuesta en pacientes con diagnóstico de bruxismo que poseen desgastes moderados en la arcada antagonista.
e) Ante personas alérgicas a los metales
f) Ante caries que socavan las cúspides, siendo el istmo excesivamente grande, lo que hace indicar los overlays.
Además las incrustaciones favorecen una odontología predecible y que evite sesiones al paciente, incomodidad y posibles consecuencias, como hipersensibilidad, ajuste oclusal estética dudosa. Además nos permiten:
a) Un mejor control sobre los contactos proximales y contorno anatómico de la restauración, restableciendo una mejor anatomía.
b) Múltiples opciones estéticas, frente a las limitaciones de las resinas compuestas o las antiguas aleaciones de oro. (34)
c) Una mejor adaptación marginal, especialmente en el piso gingival donde la contracción de polimerización puede generar gaps (35). Estas restauraciones por ser cementadas presentarán una mínima contracción, debido a al pobre cantidad de interfase cementante necesaria, al tratamiento previo del sustrato dentario como de la propia restauración, lo que genera un mejor sellado marginal, superior resistencia a la microfiltración, menor índice de caries secundarias y menor hipersensbilidad postoperatoria.
d) Mejor propiedades biomecánicas (35)
e) Estética predecible y mantenible en el tiempo, sin la degradación y tinción de las paredes propias de las resinas compuestas. (35,36)
Por esto y más podemos decir que las únicas desventajas que presenta ésta opción terapéutica son:
a) Destreza y aprendizaje ‘extra' del dentista y laboratorio.
b) Tiempo adicional de trabajo.
c) Costo más alto. Tanto en lo que se refiere al coste del material, como de procedimiento e instrumentación, propiamente dicha.
d) Contraindicado ante pacientes con hábitos nocivos orales y ante casos parafuncionales. Junto con aquellas posibles situaciones que supongan un riesgo para el tratamiento, como puede ser un paciente periodontal o con una anatomía que presente un severo desgaste.
e) Quizás la técnica pueda ser menos conservadora, en relación a una cavidad para resina, aunque la evidencia no está lo suficientemente clara, más cuando se analiza las consecuencias de un tratamiento y otro. (37)

3. BIOMATERIALES DE CONFECCIÓN

Conocidas ya las características, ventajas y desventajas y lo que repercute el uso o no de incrustaciones, cabe describir los 3 biomateriales posibles y su técnica, empleados en su confección, como son. Cerámicas Dentales, Aleaciones nobles de alto contenido en oro y electroformación

3.1 - CERAMICAS DENTALES:
La historia de la odontología ha caminado y camina de la mano de la consecución y mejora continua de la estética. A pesar de ser la estética un concepto totalmente subjetivo sometido a grandes cambios según el medio socio-cultural y momento histórico, no cabe duda que hablar de restauraciones protéticas estéticas es hablar de cerámica sin metal. La evolución, en los últimos veinte años, de las restauraciones cerámicas y su tecnología de confección, ha posibilitado que no sólo se usen para confeccionar restauraciones unitarias del sector anterior, como clásicamente se indicaba, sino también se aplica en sectores posteriores, confección de puentes etc. Aunando en ellas los criterios no sólo estéticos, sino también biológicos (biocompatibilidad), biomecánicos, funcionales, de facilidad de uso y costo.
No hemos de olvidar que se trata de materiales de naturaleza inorgánica, formados principalmente por elementos no metálicos, que se obtienen por la acción del calor y cuya estructura final es parcial o totalmente cristalina. La gran mayoría de las porcelanas presentarán una estructura mixta, es decir, conjugando una matriz vítrea (de átomos desordenados) en la que se encuentran inmersas partículas más o menos grandes de minerales cristalizados, matriz cristalina (cuyos átomos sí que están dispuestos uniformemente). Resulta importante destacar como la fase vítrea es la responsable de la estética, mientras que la fase cristalina le otorga la resistencia. Por lo tanto, la microestructura de la cerámica tiene una gran importancia clínica ya que el comportamiento estético y mecánico de un sistema depende directamente de su composición. Por ésta razón son tres las familias, en la que de acuerdo a un criterio de composición e histórico, podemos agrupar a las porcelanas en: feldespáticas, aluminosas y zirconiosas


3.1.1 - Cerámicas FELDESPÁTICAS

Éstas, parecidas a las porcelanas de uso artístico y doméstico, estaban y están constituidas por tres elementos básicos: feldespato, cuarzo y caolín. Con el paso del tiempo, la composición de estas porcelanas se fue modificando hasta llegar a las actuales que constan de un magma de feldespato en el que están dispersas partículas de cuarzo, y en menor medida, caolín. El feldespato, al descomponerse el vidrio, es el responsable de la translucidez de la porcelana, siendo el cuarzo el que otorga a ésta resistencia. Mientras el caolín proporciona plasticidad y facilita el manejo de la cerámica cuando todavía no está finalizada. Al tratarse de vidrios poseen unas excelentes propiedades ópticas que nos permite conseguir resultados estéticos óptimos, pero aún mismo tiempo son frágiles, y por lo tanto, no se pueden usar en prótesis fijas sino se ‘apoyan, sujetan' sobre una estructura, que clásicamente era metal.
Por eso el avance de las tecnologías y los biomateriales, ha permitido modificar la composición de las cerámicas hasta encontrar nuevos materiales que tuvieran una tenacidad adecuada para confeccionar restauraciones totalmente cerámicas sin necesidad de apoyos y con indicación en sector anterior y posterior, tipo unitario y puente, se decidió acuñar el término de porcelanas feldespáticas de alta resistencia. Éstas tienen una composición muy similar a la anteriormente descrita, con un alto contenido en feldespatos pero se caracterizan por que incorporan a la masa cerámica determinados elementos para aumentar su resistencia mecánica:
- OPTEC - HSP ( Jeneric), Fortress ( Myron Int), Finesse All Ceramic 8Dentsply) e IPS Empress (Ivoclar): deben su resistencia a una dispersión de microcristales de leucita, repartidos de forma uniforme en la matriz. La leucita refuerza la cerámica porque sus partículas al enfriarse sufren una reducción volumétrica porcentual mayor que el vidrio circundante.
- IPS Empress (Ivoclar): el feldespato refuerza con disilicato de litio y ortofosfato de litio. La presencia de estos cristales mejora la resistencia pero también aumenta la opacidad de la masa cerámica. Por esta razón con este material solamente podemos realizar la estructura interna de la restauración, que luego será cubierto con una porcelana feldespática convencional.
- IPS EMAX Press/ CAD (Ivoclar): éstas tan sólo se encuentran reforzadas con cristales de disilicato de litio. No obstante, ofrecen una resistencia a la fractura mayor que EMPRESS II debido a una mayor homogeneidad de la fase cristalina. AL igual que en el sistema anterior, sobre estas cerámicas se aplica una porcelana feldespática convencional para realizar el recubrimiento estético mediante técnica de capas.


3.1.2 - Cerámicas ALUMINOSAS

En 1965, McLean y Hughes abrieron una nueva vía de investigación en el mundo de las cerámicas sin metal, incorporando a la clásica porcelana feldespática cantidades importantes de óxido de aluminio reduciendo la proporción de cuarzo. Como resultado se obtuvo un material con una microestructura mixta en la que la alúmina, al tener temperatura de fusión elevada, permanecía en suspensión en la matriz. Con esto se mejoraban extraordinariamente las propiedades mecánicas de la cerámica, lo que sirvió para confeccionar coronas totalmente cerámicas. Pronto se observó que el incremento de óxido de aluminio provocaba una reducción importante de la translucidez, lo que obligaba a realizar tallados agresivos con el fin de conseguir una estética aceptable. Por éste motivo, en la actualidad las cerámicas de alto contenido en óxido de aluminio se reservan únicamente para la confección de estructuras internas, siendo necesario recubrirlas con porcelanas de menor cantidad de alúmina para lograr un buen mimetismo con el diente natural. Siendo los sistemas más representativos:
- In-Ceram Spinell (VITA): incorporan a lo ya citado magnesio. Con una proporción de un 28%, junto a óxido de aluminio del 72%, se forma un compuesto denominado espinela, cuya principal ventaja es su excelente estética debido a que estos cristales por sus características ópticas isotrópicas son más traslúcidas que los de alúmina. Aunque este tipo de coronas presentan un 25% menos de resistencia a la fractura que las anteriores, a pesar de también estar reforzadas con vidrio. Por ello su principal indicación es la elaboración de núcleos de coronas en dientes vitales anteriores.
- In - Ceram Zirconia (VITA): este tipo de restauraciones se caracterizan por su elevada resistencia, ya que sus estructuras están confeccionadas con un material compuesto de alúmina en un 67% reforzada con circonia en hasta un 33%. El óxido de circonio aumenta considerablemente su tenacidad, permitiendo su uso incluso en puentes posteriores.
- Procera AllCeram (NobelBiocare): éste sistema, presenta unas peculiaridades muy significativa como son una alúmina de elevada densidad y pureza (+ del 99.5), consiguiendo elevando la temperatura de sinterización a 1550ºC, una compactación de material que le otorga excelentes propiedades mecánicas.


3.1.3 - Cerámicas CIRCONIOSAS

Éstas cerámicas más novedosas, están compuestas por óxido de circonio altamente sinterizado (95%), estabilizado con óxido de itrio (5%). El óxido de circonio también se conoce químicamente con el nombre de circonia, cuya principal característica de este material es su elevada tenacidad debido a que su microestructura es totalmente cristalina y posee un mecanismo de refuerzo denominado 'transformación resistente'. Éste fenómeno, que fue descubierto por Garvie & Cols en 1975, consiste en como la cirocnia parcialmente estabilizada ante una zona de alto estrés mecánico como es la punta de una grieta (paciente bruxómanos, cerámica en la dentición homologa...) sufre una transformación de fase cristalina, pasando de forma tetragonal a monoclínica, adquiriendo un volumen mayor. Aumentando así locamente la resistencia a la flexión entre 1000 - 1500 MPa., lo que supone con creces, mejorar la resistencia del resto de porcelanas. Estas excelentes características físicas han convertido a estos sistemas en los candidatos idóneos para elaborar prótesis cerámicas en zonas de alto compromiso mecánico. Algunas de éstas cerámicas, consideradas de última generación como ‘el acero cerámico', son: DC - Zircon (DCS), Cercon (Dentsply), In-Ceram YZ (Vita), Procera Zirconia (Nobel Biocare), Lava (3M Espe), IPS EMAX Zir -CAD (Ivoclar)
Todas estas al igual que las aluminosas antes descritas son muy opacas (carecen de fase vítrea) y por ello se empelan únicamente para fabricar el núcleo de la restauración, es decir, deben de cubrirse con porcelana convencional para camuflar y mejorar su estética. Por esto la investigación actual se centra es como aumentar la fiabilidad de las actuales cerámicas monofásicas aluminosas y circoniosas.

3.2 - ¿Qué cerámica selecciono, ante qué caso y por qué?

En la actualidad disponemos de un amplio espectro de cerámicas con propiedades y aplicaciones muy diferentes en función de su composición química y proceso de síntesis, Por ello a la hora de seleccionar el sistema cerámico más adecuado, resulta vital conocer el comportamiento de estos materiales analizando los requisitos básicos que se le pide a cualquier prótesis fija: resistencia a la fractura, precisión de ajuste marginal, estética y supervivencia clínica.

RESISTENCIA A LA FRACTURA:
Uno de los principales problemas cuando no el principal, que afecta a la vida de las restauraciones es la fractura de la cerámica. En teoría, todos los sistemas poseen una adecuada resistencia a la fractura porque todos superan el valor límite de 100 MPa, establecido así por la norma ISO6872. Pero la realidad es que existen diferencias considerables entre unos y otros, por ello se suele tomar como referencia la resistencia de las restauraciones clásicas metal - cerámica, que comprenden los valores de 400-600 Mpa. De acuerdo a esta cifra, podemos clasificar las cerámicas sin metal en tres grandes grupos:
1. Baja resistencia (100-300 MPa): en este grupo se sitúan las porcelanas feldespáticas.
2. Resistencia moderada (300-700 MPa): agrupamos aquí a las porcelanas aluminosas y feldespáticas de alta resistencia, como las IPS Empress e IPS EMAX Press/CAD
3. Alta resistencia (por encima de 700 MPa): en el que quedarían encuadradas todas las cerámicas cirocniosas.
Tomando como referencia esta sencilla clasificación, podremos discrepar la indicación clínica de cada tipo de porcelana en función al caso particular. Como ya señalamos, los sistemas circoniosos debido a sus elevados valores se han convertido en los candidatos idóneos para elaborar prótesis en zonas de alto compromiso estético. En la práctica clínica, estas prótesis incorporan porcelana de recubrimiento, que presenta unas propiedades mecánicas distintas. Sundh & Cols, demostraron que el recubrimiento cerámico disminuía notablemente la tenacidad de la circonia, justo al contrario de lo que ocurre en las cerámicas feldespáticas y aluminosas. Así cuanto más frágil es el núcleo, mayor es el refuerzo que ejerce la porcelana de recubrimiento. En cambio a medida que se aumenta la tenacidad de la estructura, se pierde el efecto blindaje de la porcelana de recubrimiento. Por ello, debemos de ser cautos a la hora de indicar estas restauraciones porque aunque su resistencia supere a la del resto de cerámicas, todavía queda mucho camino por recorrer antes de que estos sistemas ofrezcan un 100% de garantías en biomecánica y estética a la vez. Sin olvidar que la resistencia de una porcelana viene directamente determinada también por una serie de factores clínicos que no hemos de descuidar: preparación dentaria, diseño de la estructura y cemento a utilizar, así como tratamiento de superficies, tanto dentaria como de la cofia.

PRECISION DE AJUSTE MARGINAL
Para poder hablar de éxito en prótesis fija es imprescindible conseguir un buen sellado marginal. Las restauraciones indirectas, al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a la preparación dentaria, generan una interfase, es decir, siempre va a existir un espacio real o virtual entre el diente y la prótesis. La misión del agente cementante es rellenar esta interfase para aumentar la retención entre ambos elementos y así mantener su integridad. La adaptación marginal tiene una gran importancia clínica, ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo en el fracaso del tratamiento. Por lo tanto, para garantizar la longevidad de una restauración es fundamental que la interfase sea mínima. Indudablemente, el ajuste perfecto es aquel en el que el margen de la restauración coincide con el ángulo cavosuperficial del diente. Pero como esta situación es difícil de alcanzar, cierto grado de discrepancia es aceptado. En relación a esto no existe un grado de consenso sobre el tamaño de interfase aceptable desde el punto de vista clínico, ya que en l adaptación final de una prótesis fija influyen múltiples variables entre las que cabe señalar: preparación dentaria, técnica de confección de la restauración, selección del agente cementante y la propia técnica de cementado. Muchos son los valores dados pro válidos en la bibliografía, que oscilan entre5 a 25 um, incluso algunos llegando a 200 um. Se acepta como válido una cifra que ronde los 100um, las restauraciones todo cerámicas oscilan los 40 - 70um.


ESTETICA

Mientras que clásicamente la mayoría de las situaciones se solucionaban con técnicas ceramo-metálicas, no cabe duda que con estas restauraciones se consigue un nivel aceptable de estética, pero nunca llegando a los resultados de las prótesis todo cerámicas. Esto se debe a que la cofia metálica impide el paso de la luz, reduciendo la profundidad del color. Mientras que la cerámica sin metal, al permitir la transmisión de la luz a través del cuerpo del diente, consigue mayor mimetismo. De hecho el núcleo de éstas restauraciones también presenta

Por tanto y ante lo aquí expuesto, ¿Cuándo puedo indicar con un resultado predecible restauraciones todo cerámicas?
1. Cuando los requerimientos estéticos sean máximos.
2. Cuando dispongamos de una correcta preparación cuantitativa y cualitativamente.
3. Cuando exista un adecuado apoyo y experiencia del laboratorio a la hora de manejar éste tipo de cerámicas, que requieren de aparatología y aprendizaje depurado.
Pero ante que situaciones, hemos de desconfiar y no indicar éste tipo de cerámicas:

1. Ante la presencia de hábitos parafuncionales
2. Cuando el espacio protésico sea crítico.
3. Ante maloclusiones agudas, como sobremordida, mordida cruzada etc.
4. Aleaciones nobles, con alto contenido en oro:
En la odontología restauradora actual no existe un consenso claro y global en la elección de biomateriales para prótesis fija y está claro que aún nos queda una tarea pendiente en esta área. Probablemente en algunos momentos no ha sido la propia profesión la que ofrece tantas opciones en el tratamiento al paciente, si no los intereses comerciales sobre todo en lo que respecta a la odontología restauradora. Así pues, la autodenominada ‘odontología estética' se ha convertido en un foco importante en los últimos años, y es difícil saber si este interés se genera por el paciente, el dentista o por la propia industria. En cualquier caso, la calidad del tratamiento estético es una de las principales consideraciones en el tratamiento restaurador actual. Pero como profesionales debemos tener siempre muy en cuenta que no debe ser la única consideración válida. Así hasta hace unas décadas el oro fue considerado el material ideal restaurador para los dientes posteriores. Aunque actualmente se han desarrollado nuevas técnicas que no alteran la belleza de una sonrisa, véase los onlay invisibles que no incluyen cúspide vestibular de premolar superior. Otros, que están teniendo un renovado impulso, como las restauraciones de oro intracoronales, que se pueden diseñar desde la preparación dental para no mostrar ningún metal desde la zona vestibular. Esto ocurre, cuando tras varios años de uso de las restauraciones cerámicas cementadas, se ha constatado un elevado índice de restauraciones fracasadas, teniendo que optar por una corona y no por una incrustación. Tucker and cols, describen los siguientes parámetros de utilización del oro como material restaurador en inlays/ onlays/ overlays:

VENTAJAS del USO DEL ORO:
1. Las aleaciones de oro en incrustaciones no se rompen o fracturan, cuando están debidamente preparadas.
2. El oro no muestra un desgaste marginal. Siendo capaz de mantener ese ajuste marginal años después, a diferencia del composite por ejemplo, que sufre una progresiva erosión con el consiguiente desgaste marginal, posible fractura e infiltración bacteriana.
3. El oro presenta un coeficiente de dilatación similar a la estructura dental. Lo que permite una contracción térmica similar cuando se exponen al frío y una expansión térmica al someterse a calor. Lo que a sabiendas de la diferente temperatura de los alimentos que introducimos a boca resulta esencial que el material restaurador se expanda y contraiga en una medida similar al propio diente.
4. El oro sirve de soporte y protección a los márgenes del diente. Debido a su elevadísima precisión de ajuste, permiten que los bordes de esmalte de la cavidad estén siempre soportados por la restauración, de esta manera el esmalte está protegido frente a fracturas.
5. El oro proporciona precisión y formas anatómicas estables. LA maleabilidad y manejo del oro, unido a sus confección fuera de boca en condiciones idóneas, lejos de fenómenos de oxidación, hace que oponga una estructura cuya morfología mejora y facilita restaurar y ajustar la oclusión del paciente.
6. Las restauraciones a base de aleaciones de oro debido a su capacidad de pulido permiten: no absorción de fluidos orales, evitan la oxidación, tinciones y decoloraciones a la estructura dental remanente, con la no filtración sucesiva que ello acarea.
7. Biotolerancia local y general del 100% utilizando este material.
8. El desgaste con el paso del tiempo del oro es muy similar al del diente, además de no generar desgaste por atrición con los dientes antagonista, en comparación con las cerámicas.
9. La longevidad y resultado a largo plazo, es mayor en comparación con cualquier otro material.
10. La bajada en el precio, la sencillez de su manipulación y la poca aparatología específica que requiere, le hace ser una opción sencilla en coste de laboratorio y clínica.

DESVENTAJAS DEL USO DEL ORO
1. La principal y decisiva, aunque también subjetiva o muy influenciada por modas y culturas: la estética. Aunque no hemos de olvidar posibles indicaciones en molares posteriores, tanto superiores como inferiores de difícil acceso visual.
2. Precio: a pesar de lo antes citado, el materia a base de aleación de oro, sigue presentando un precio considerado primitivo.
3. Manipulación: a pesar de no requerir aparatología costosa, si se precisa un dominio de la técnica y sistemática muy depurado, especialmente para evitar alteraciones en su composición por contaminación u otros. Además una vez finalizado, pocos o ninguno son los cambios que se le pueden hacer, sin poner en riesgo la estructura.

4. ELECTROFORMACION:

Como ya se comentó a lo largo de éste trabajo, unos de los principales problemas de las restauraciones protésicas de tipo onlay/inlay es la adaptación marginal que, muchas veces, es deficiente debido a las propiedades de los materiales estéticos utilizados. Eso determina una limitación en la indicación de éste tipo de restauraciones en los casos de márgenes proximales intrasurculares, por ejemplo. Por esto, la electroformación o técnica de la doble estructura reúne las principales ventajas de los dos materiales: la adaptabilidad del metal y la estética de la porcelana o del polímero. Ésta técnica, aún muy desconocida, consiste en la confección de una estructura metálica empleando el sistema de electro deposición (oro al 99%) sobre un modelo de escayola. Por tanto se confecciona una sobreestructura estética sobre una estructura metálica separadamente. La parte metálica será cementada con cemento de fosfato de zinc y la porción estética con cementos adhesivo. Por ello esta técnica aúna: adaptación, estética y durabilidad, resultando ser un trabajo de excelente biocompatibilidad.

Técnica de Confección:

La preparación de un diente que va a recibir este tipo de restauración deberá tener las siguientes características: profundidad de 1.7 mm, de los cuales 0.2mm será destinado al metal y el restante a la porción estética; un istmo de anchura 1.5mm; paredes expulsivas (80º); ángulos internos redondeados y la línea de terminación en chamfer largo o bien en hombro con ángulo interno redondeado sin bisel en toda la preparación, a excepción de las regiones proximales, donde se hará un bisel para permitir una buena adaptación al borde metálico. Se realizará una retracción gingival, si fuera preciso, pasando luego a tomar una impresión con silicona de adicion. Durante la fase de laboratorio el diente se protegerá con una restauración provisional. LA impresión será vaciada con escayola especial, obteniéndose un modelo que precisa ser troquelizado. Se aplicará una capa de aislante en el interior de la preparación del modelo de escayola para ser duplicado y confeccionar la infraestructura metálica a través del proceso de electrodeposición. A continuación se realizará una prueba en boca de la infraestructura, comprobándose clínica y radiográficamente la adaptación de la misma. El siguiente paso es la confección de la sobre estructura estética sobre la infraestructura metálica posicionada en el troquel del modelo maestro. No es necesario aplicar una capa de opacador sobre la estructura metálica debido al color del oro, lo que proporciona una estética favorable. En éste momento iniciaremos el proceso de cementado, en dos fases: primero la parte metálica y luego la estética. Ante aquellos casos que existan márgenes yuxta o subgingivales, en los que el aislamiento absoluto con dique de goma sea imposible, utilizaremos un aislamiento relativo con rollitos de algodón. El cemento utilizado para la parte metálica será el fosfato de zinc. Mientras que para la parte estética, utilizaremos un cemento resinoso. Lógicamente dos etapas no hemos de olvidar: aislamiento absoluto o relativo, en ambas fases, y el acondicionamiento de estructura dental y material restaurador, determinado no sólo por éstos, sino también por el cemento seleccionado.


CONCLUSION:
Tras ésta amplia revisión bibliográfica y el análisis de los diversos materiales más utilizados hoy en día en la confección de incrustaciones, podemos concluir diciendo que:
1. Las incrustaciones de tipo inlays/ onlay y overlay son la mejor alternativa terapéutica para la rehabilitación de molares y premolares con pérdidas amplias de tejido dental debido a caries y fracturas.
2. Las incrustaciones con cerámica y materiales nobles son técnicas aceptadas a nivel mundial con tasas de éxito predecible a largo plazo.
3. Los recubrimientos cupídeos ofrecen mejores propiedades biomecánicas frente a las fuerzas oclusales.
4. El oro sigue siendo el mejor material, cuando exigimos ajuste marginal
5. Ningún material ‘estético' (resina, porcelana) ofrece los resultados óptimos a largo plazo del oro, tan sólo las cerámicas IPS Emax, ofrecen datos prometedores.
6. Dentro de las cerámicas, las confeccionadas con la tecnología CADCAM, ofrecen mejor adaptación marginal.
7. La cerámica feldespática es el material de elección dentro de las cerámicas para la rehabilitación oral, debido a su evolución y resultados contrastados a 10 años.
8. Diferentes estudios in vitro describen las incrustaciones de tipo onlay/ overlay como la mejor alternativa en el tratamiento de dientes endodonticamente tratados.
9. Las técnicas adhesivas en las incrustaciones favorecen la durabilidad y menor filtración cuando se utilizan materiales cerámicos.
10. Una correcta preparación del sustrato dental asiento de la futura incrustación sigue resultando esencial para un óptimo resultado, con independencia de las nuevas tecnologías y materiales.

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27. Instrucciones de uso Heliomolar ®
28. Instrucciones de uso Estelite Sigma Plus ®
29. Instrucciones de uso de Durafill ®
30. Instrucciones de uso de Renamel ®
Agradecimientos:
- Prof. Villa Vigil. Cátedra del Servicio de Odontología Conservadora.
- Personal de administración y servicios del Servicio de Odontología Conservadora, D. José A. Fernández Pravia
- Servicio de Biblioteca de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud

 


Publicado el: 28/03/2017 12:38:03