FRACTURAS CONDILEAS EN PACIENTE ANCIANO: A PROPÓSITO DE UN CASO
Publicado el: 22/02/2017 11:21:03

AUTORES: Blanco Aguilera Antonio: Doctor Odontólogo. Servicio Andaluz de Salud. IMIBIC Blanco Aguilera Elena. Odontóloga. Máster Medicina Oral, Cirugía Oral e Implantologia. Universidad Santiago Compostela. Herruzo Caro Beatriz. Enfermera Especialista en Enfermería del Trabajo. Máster Universidad de Córdoba. Servicio Andaluz de Salud. González González Santiago. Odontólogo. Servicio Andaluz de Salud.
Introducción: La caída se define como "un evento sin intención, que lleva una persona al reposo en el suelo o en otro nivel más bajo, sin estar relacionado con un evento intrínseco importante o alguna fuerza extrínseca"1; este evento, es considerado uno de los problemas de salud más importantes en los pacientes ancianos a nivel mundial2 con una incidencia según algunos autores un 30% a partir de los 65 años3.
La consecuencia de las caídas en odontología suelen ser las fracturas mandibulares, que son la segunda causa de lesiones traumáticas en orden de frecuencia, en comparación con el resto de fracturas faciales. Si nos centramos en las fractura condíleas,4 5su incidencia oscila entre 15 al 17% del total de fracturas mandibulares en adultos, y alcanza un mayor porcentaje en los niños hasta del 50%.
Existen varias clasificaciones de la fracturas mandibulares6 tales como: directas o indirectas, dependiendo si se producen en el lugar donde se recibe el impacto. También como cerradas o abiertas: según tengan o no exposición exterior. Simples yo Conminutas: si la fractura abarca todo el espesor del tejido óseo.etc.
Para el diagnóstico clínico observamos signos y síntomas como sangrado bucal, hematomas, edema facial, pérdida o alteración en la sensibilidad si se afecta al nervio dentario o al nervio auriculotemporal, movilidad de piezas dentaria, trismus y sialorrea; pero el signo principal es un gran dolor que le incapacita y que aumenta con los movimientos y la masticación, que suele ir asociado a alteraciones de la dinámica mandibular, tanto en el movimiento de apertura, como en los movimientos laterales bordeantes, y son una causa importante de discapacidad funcional y morbilidad estética que invalida socialmente al paciente que las padece.
Por tanto, ante la sospecha de posible fractura condílea en ancianos, independientemente de si son o no dentados, y/o desdentados parcial o totalmente, debemos centrar el examen clínico en valorar las dilaceraciones o hematomas en el área del mentón, la desviación de líneas media dentales si la tuviera en los movimientos y la restricción completa del movimiento de lateralidad hacia el lado contrario al cóndilo fracturado, y por último, la desviación hacia el cóndilo fracturado durante el movimiento de protrusión.
El diagnóstico complementario puede ser muy extenso aunque nosotros en atención primaria nos centramos en la realización de una ortopantomografía y en radiografías transcraneales en boca cerrada y máxima apertura para determinar la localización y la restricción de movimiento, junto con técnicas de imagen más completas con TAC, Cone Beam, RMN, que nos permiten diferencial la dirección del fragmento y si estamos ante una fractura intra o extracapsular 7. 8 9
El enfoque de tratamiento en las fracturas condíleas es amplio, y puede variar según la localización y el tipo de fractura. Se agrupan en dos modalidades; un tratamiento quirúrgico sobre todo en las fractura subcondileas con reposición y fijación de los fragmentos mediante placas de osteosíntesis10 11, o por el contrario un tratamiento conservador no quirúrgico con inmovilización mandibular seguida posteriormente de tratamiento conservador mediante fisioterapia con o sin apoyo de infiltración de anestesia12.
Material y Métodos: En la realización de este trabajo se realizo en primer lugar una búsqueda bibliográfica mediante los siguientes bases de datos: Medline/Pubmed, Scielo, Embase, se utilizó los términos (mandibular condyle fractures, elderly, conservative treatment in mandibular condyla), y se procede a describir un caso clínico evaluado mediante criterios denominados en ingles RDC/TMD (Research diagnostic criteria for temporomandibular disorders).
Caso Clínico: Se presenta un caso clínico de un hombre de 84 años, que nos refiere su médico de familia a la unidad de articulación temporomandibular y dolor orofacial. El paciente refiere un intenso dolor e imposibilidad de apertura tras una caída al tropezar, con impacto en zona de mentón mandibular con pérdida de conocimiento. Se remitió al servicio de cirugía maxilofacial para su diagnóstico. En la ortopantomografia de control se aprecia una doble fractura condílea con desplazamiento de fragmentos cóndilos. Figura 1 y 2jbom-figura-1.jpg

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Al paciente se le realizó una inmovilización durante 21 días mediante anclajes de fijación intermaxilar y elásticos intraorales que impedían el movimiento de apertura. Posteriormente el paciente acude a los 2 meses de la caída a la unidad de ATM manifestando signos de intenso dolor en área articular y músculos adyacentes y severa limitación de apertura. Se realiza exploración mediante criterios diagnósticos RDC/TMD, y se encuentran puntos gatillo en los dos fascículos, ambos maseteros, en los dos pterigoideos laterales externos, en ambas apófisis corónoides y polo lateral externo y posterior de ambas ATMS. Presenta limitación de apertura a 15mm sin desviación de líneas medias durante la misma, restricción de ambas lateralidades a menos de 3mm y del movimiento protrusivo. Como prueba complementaria, se solicitó tomografía de ambos cóndilos para valorar mejor los fragmentos. Figuras 3 y 4

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Una vez diagnosticado de dolor miofacial con limitación de apertura sin reducción y artralgia bilateral de ATM se procedió a instaurar tratamiento conservador mediante 4 sesiones de electroterapia (TENS), asociado a técnicas de punción seca de maseteros, unido a una pauta de ejercicios de movilización mandibular mediante maniobras de distracción caudal, con el fin de evitar en lo posible la anquilosis de los fragmentos óseos. Tras un mes de tratamiento, se consiguió reducir el dolor pasando de un total de 8 sobre 10 obtenido mediante escala visual analógica del dolor (VAS) a 4 sobre 10, y obteniendo una apertura de 35 mm con un movimiento lateral de 6 mm.
Discusión: En la actualidad autores como Nogami y colaboradores,12 abogan por un tipo de abordaje conservador con apoyo puntual de artrocentesis para conseguir una reducción de los síntomas y alterar el curso de las complicaciones como pueden ser la anquilosis de la ATMS de esos pacientes3 .
Actualmente, aunque el dolor persiste con una puntuación de una escala visual analógica (VAS) de 4 mm solo durante los movimientos; pero no en reposo, donde el paciente no manifiestaba síntomas de dolor. Si se consiguió mejorar la apertura voluntaria del paciente, hasta 35 mm con movimiento laterales de 6 mm y protrusivos de de 5 mm sin desviacion de la línea meida interincisal; por lo tanto solo cabe valorar la posibilidad de disminuir el dolor articular persisten mediante infiltacion intrarticular de acido hialurónico y plasma rico en factores en crecimiento del mismo paciente.
Bibliografia:
1 Tinetti ME, Speechley M, Ginter SF. Risk factors for falls among elderly persons living in the community. N Engl J Med. 1988; 319:1701-7.
2 McClure R, Turner C, Peel N, Spinks A, Eakin E, Hughes K. Intervenciones basadas en la población para la prevención de lesiones relacionadas con caídas en personas ancianas (Revisión Cochrane traducida): Cochrane Database Syst Rev. 2005 : 25;:CD004441.
3 Lavedán Santamaría A, Jürschik Giménez P, Botigué Satorra Tet al [Prevalence and associated factors of falls in community-dwelling elderly]. Aten Primaria. 2015;47:367-75.
4 Kommers SC, Boffano P, Forouzanfar T. Consensus or controversy? The classification and treatment decision-making by 491 maxillofacial surgeons from around the world in three cases of a unilateral mandibular condyle fracture.J Craniomaxillofac Surg. 2015;43:1952-60.
5 Morris C, Bebeau NP, Brockhoff H, Tandon R, Tiwana P. Mandibular fractures: an analysis of the epidemiology and patterns of injury in 4,143 fractures. J Oral Maxillofac Surg. 2015;73:951.
6 Afrooz PN, Bykowski MR, James IB, Daniali LN, Clavijo-Alvarez JA. The Epidemiology of Mandibular Fractures in the United States, Part 1: A Review of 13,142 Cases from the US National Trauma Data Bank.J Oral Maxillofac Surg. 2015;73:2361-66.
7 You HJ, Moon KC, Yoon ES, Lee BI, Park SH. Clinical and radiological outcomes of transoral endoscope-assisted treatment of mandibular condylar fractures.Int J Oral Maxillofac Surg. 2016 ;45:284-91.
8 Sirin Y, Guven K, Horasan S, Sencan S, Bakir B, Barut O, Tanyel C, Aral A, Firat D. The influence of secondary reconstruction slice thickness on NewTom 3G cone beam computed tomography-based radiological interpretation of sheep mandibular condyle fracturesOral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2010;110:638-47.
9 Yu YH, Wang MH, Zhang SY, Fang YM, Zhu XH, Pan LL, et al. Magnetic resonance imaging assessment of temporomandibular joint soft tissue injuries of intracapsular condylar fracture.Br J Oral Maxillofac Surg. 2013;51:133-7.
10 Nasser M, Pandis N, Fleming PS, Fedorowicz Z, Ellis E, Ali K. Cochrane Database Syst Rev. 2013; 8:CD006087.
11 Yang X, Yao Z, He D, Cai Y, Dong M, Yang C. Does Soft Tissue Injury Affect Intracapsular Condylar Fracture Healing?.J Oral Maxillofac Surg. 2015;73:2169-80.
12 Nogami S, Yamauchi K, Kataoka Y, Takano H, Yamashita Y, Takahashi T. Clinical comparison between arthrocentesis and conventional conservative treatment with maxillomandibular fixation for unilateral high condylarfractures. J Oral Rehabil. 2014;41:141-17
13 Forouzanfar T, Lobbezoo F, Overgaauw M, de Groot A, Kommers S, van Selms M, et al. Long-term results and complications after treatment of bilateral fractures of the mandibular condyle. Br J Oral Maxillofac Surg. 2013;51:634-38.


Publicado el: 22/02/2017 11:21:03