MANIFESTACIONES ORALES DEL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL
Publicado el: 03/06/2016 15:13:26
Autores: Berdún Alvarez, María (Odontóloga SAS); Raposo Correa, Sara (Odontóloga SAS)

RESUMEN
El objetivo del presente artículo es hacer una revisión bibliográfica y un resumen de las diferentes manifestaciones bucales del paciente con insuficiencia renal. Y el manejo clínico de dichos pacientes.

INTRODUCCIÓN
La insuficiencia renal se produce cuando los riñones no son capaces de filtrar adecuadamente las toxinas y otras sustancias de desecho de la sangre. Fisiológicamente se manifiesta en una presencia elevada de creatinina en el suero, por la disminución del flujo plasmático renal.

La insuficiencia renal aguda es la pérdida rápida (menos de dos días) de la capacidad de los riñones para eliminar los residuos y ayudar con el equilibrio de líquidos y electrolitos en el cuerpo.(1) Las posibilidades de recuperación funcional son mucho mayores en la insuficiencia renal aguda.

La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de lesiones renales y/o el descenso de la tasa de filtración glomerular (TFG) de más de tres meses de evolución. Se establece el diagnóstico de insuficiencia renal cuando la TFG es inferior a 60ml/min/1,73 m2. La detección precoz de la ERC se basa en la determinación de la creatinemia, la estimación de la TFG y la determinación de la microalbuminuria en pacientes con factores de riesgo de desarrollar una ERC.

Cuando la TFG es inferior a 20ml/min/1,73 m2, debe considerarse un tratamiento de sustitución: Trasplante renal, diálisis peritoneal, hemodiálisis.(2)


ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de la insuficiencia renal crónica son: la glomerulonefritis crónica, la pielonefritis crónica, anomalías congénitas, hipertensión, diabetes mellitus, enfermedad renal poliquística, lupus eritematoso sistémico, así como factores hereditarios y medio ambientales
Los diuréticos, algunos antibióticos (sobre todo los aminoglucósidos) los antiinflamatorios no esteroideos, y los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina también pueden provocarla.(3)
Las manifestaciones clínicas de una insuficencia renal rara vez vienen de un problema renal aislado.

MANIFESTACIONES ORALES EN EL PACIENTE ADULTO
Los pacientes que padecen Insuficiencia renal aguda no presentan alteraciones significativas a nivel oral (4)

- Uno de los primeros síntomas que presentan es el fetor urémico, debido a una mayor concentración de urea en la saliva y su posterior metabolismo a amonio.(6)

-La anorexia es uno de los síntomas más comunes (5)

-Sangrado gingival, petequias y equimosis, resultado de la disfunción plaquetaria, trombocitopenia y tromboastenia o ambas, además de los efectos de los anticoagulantes en los pacientes sometidos a diálisis. (7)

-Ardor y Sialorrea (salivación excesiva) por la irritación y como reflejo del ardor que producen las ulceraciones de origen urémico en la boca.

-Las ulceraciones bucales pueden aparecer por la uremia misma, la toxicidad del epitelio y la anemia asociada.

-El estado urémico favorece la formación de cálculos dentales, lo que favorece la formación y retención de placa dentobacteriana, dando lugar a problemas periodontales.

-En el maxilar hay predisposición a desarrollar tumores pardos o tumores café, semejantes al granuloma central de células gigantes.
-Osteoporosis: existe predisposición a fracturas patológicas de maxillares.

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Fig 1 (14) Estomatitis lingual en paciente con IRC

MANIFESTACIONES ORALES DE LA INSUFICIENCIA RENAL EN EL NIÑO
-Agrandamientos gingivales
-Disminución del flujo salival
-Retraso en la erupción y exfoliación dentaria.
-Presencia de sarro
-Calcificaciones en la cámara pulpar (8)
-Erosiones dentales

Los dientes pueden sufrir hipoplasia del esmalte, en etapas del desarrollo y formación dental. (9)

La urea provoca úlceras por atrofia de la mucosa que la hace más sensible a la irritación y al dolor. Además evita la caries dental debido a que las bacterias productoras de caries no proliferan en un medio con elevado contenido de urea. (10)

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MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON INSUFICIENCIA RENAL
Los pacientes con Insuficiencia Renal requieren consideraciones específicas previo al tratamiento odontológico. Por el riesgo de hemorragia, mayor riesgo de infección y la medicación que se utilizará.(11)

-Valoración bucal completa tanto clínica como radiográfica.

-Control de estomatitis infecciosas de tipo bacteriano, fúngico o viral previo al manejo dental.

-La extensión del plan de tratamiento dental dependerá de la gravedad de la insuficiencia, del pronóstico de vida del paciente y de aspectos psicológicos. En insuficiencias leves, el tratamiento puede ser tan extenso como las necesidades del paciente lo requieran. En paciente bajo diálisis, podrán influir según su capacidad ambulatoria, el estado anímico y las expectativas de vida.

MANEJO ODONTOLÓGICO EN PACIENTES CON TRASPLANTE RENAL O PROGRAMAS DE DIÁLISIS
La diálisis es un mecanismo artificial que limpia la sangre de los residuos de nitrógeno y otros productos tóxicos del metabolismo. En la Hemodiálisis la filtración de la sangre se lleva por una máquina (dializador) equipado con una membrana semipermeable que permite el paso del exceso de líquidos y productos de desechos. Durante la hemodiálisis, los pacientes deben recibir anticoagulación, para facilitar el paso de la sangre por el dializador.(12)

-Valoración bucal completa clínica y radiográfica

- Iniciar el tratamiento dental lo antes posible al inicio de diálisis o a la programación quirúrgica.

-En un paciente bajo diálisis se sugiere un interrogatorio dirigido a indagar sobre la frecuencia de la diálisis, el uso de anticoagulantes, su resistencia física, la calidad de vida, etc Es necesario conocer y documentar la actitud mental del paciente y su deseo de recibir el tratamiento dental.

-Los focos infecciosos periodontales y dentales deben ser atendidos prioritariamente bajo procedimientos que garanticen un alto nivel de éxito.

-En caso de duda en el pronóstico terapéutico, será mejor la extracción dental.

-En pacientes candidatos a trasplante renal, por razones de tiempo y sofisticación operatoria, en ocasiones la mejor estrategia será la extracción dentaria.

-La obturación dental preferentemente definitiva, y la aplicación de la fase periodontal, son requisitos ineludibles.
-Debe establecerse un programa de control de placa de alto rendimiento, que pondere la condición oral del paciente, sus habilidades neuromotoras y los aspectos emotivos de integración al programa higiénico.
-De acuerdo con la condición clínica inicial sistémica, local y psicológica del paciente, debe establecerse un programa de mantenimiento dental y periodontal , cada 3 ó 4 meses.

-El programa de atención dental debe ser tenido en cuenta en cualquier protocolo de trasplante . La toma de decisiones dentales es bajo un contexto que varía del usual.

-La infección aguda o crónica debe prevenirse, de tal manera que dientes que en otro momento se intentaría reconstrucción sofisticada, terapia regeneradora, atención de furcas y endodoncia de difícil realización, deban ser condenados a extracción, para evitar focos de complicación futuros.

-Protésicamente cualquier procedimiento con aparatología fija, debe ser colocado con suficiente tiempo como para evaluar la respuesta endodóntica y periodontal de los dientes pilares.

-Lesiones periapicales estables que en estado de salud usualmente son sometidas a observación, es preferible su eliminación, por la deficiencia inmune en la que se encuentra este paciente.

-No debe haber duda alguna en el pronóstico de la situación de caries, procedimientos endodónticos, ni periodontales. Los procedimientos de higiene oral y un programa de mantenimiento periódico deben ser aceptados por el paciente y sus familiares, ya que la estabilidad renal o del trasplante efectuado dependen en mucho de la ausencia de sobrecarga irritativa, biológica, funcional e inmunológica.

-Los aspectos psicológicos tendrán un gran peso en la toma de decisiones sobre la extensión del plan de tratamiento dental,
Por las limitaciones fisiológicas, dietéticas y sobre el estilo de vida personal, que su enfermedad les impone.

-Cuando el paciente es manejado por hemodiálisis, por lo general su problema renal es grave y tiene que ser sometido a este tratamiento varias horas semanalmente, quizás por ello el paciente no sea apto física y emocionalmente, para aceptar tratamientos odontológicos rutinarios o prolongados. (13)
-Durante el tratamiento dental se debe evitar cambiar la posición en el sillón dental.
-En procedimientos prolongados se debe procurar una posición cómoda en el sillón dental y permitir que el paciente camine, pues es común que como secuela del tratamiento de hemodiálisis (cambio de fluidos, retención de sal), presenten algún grado de hipertensión pulmonar y disfunción cardiaca congestiva.

-El tratamiento dental del paciente debe ser lo más próximo a la realización de la diálisis, para poder manejarlo lo mejor posible, sin embargo, esta atención no debe ser dentro de las primeras cuatro horas de haber recibido diálisis, pues aún estará presente el efecto anticoagulante de la heparina, lo que puede exponer a hemorragia o sangrado prolongado, en este tipo de observación están incluidas las punciones anestésicas. La mejor opción es planear el tratamiento al día siguiente de haber sido efectuada la diálisis.

-Debe ser considerada la posibilidad de hospitalización para manejo de infecciones graves o para la realización de procedimientos amplios, particularmente los quirúrgicos, en pacientes bajo diálisis o con trasplante renal.

BIBLIOGRAFÍA
1. Molitoris BA. Acute kidney injury. In: Goldman L, Schafer Al, eds. Goldman´s Cecil Medicine 24th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2011:chap 122
2.J. -J. Boffa, C. Cartery Insuficiencia Renal Crónica o enfermedad renal crónica. EMC- Tratado de Medicina Volumen 19, ISSue 3, September 2015. Pag 1-8
3. Cutando A. El paciente con alteraciones renales en odontoestomatología. En: Bagán JV, Ceballos A, Bermejo A, Aguirre JM, PeñarochaM (eds). Medicina Oral. Masson,1995; 645-53
4.Garcez J, Limeres Posse J, Carmona IT. Oral health status of patients with a mild decrease in glomerular filtration rate. Oral Surg Oral Med Oral 2009;107(2):224-8
5.Aguilera A. et al. H. pylori infection: a new cause of anorexia in peritoneal dyalisis patients. Perit Dial Int.2001;21 Suppl 3:S152-6
6.Kho H-S y col. Oral manifesstations and salivary flow rate, pH and buffer capacity in patients with end-stage renal disease undergoing hemodyalisis. Oral Surg Oral Med.
7. Pérez J, Llamas F, Legido A. Insuficiencia renal y tratamiento conservador. Archivos de Medicina (mayo.junio2005);1 (003):1-10
8. Kansu o. Can dental pilp calcification serve as a diagnostic marker for carotid artery calcificationin patients with renal diseases. Dentomaxillofac Radiol 2009; 38 (8):542-5
9. De la Rosa García E. Mondragón Padilla A, Aranda Romo S. Oral mucosa symptoms,sings and lesions, in end stage renal disease and non-end stage renal disease diabetic patients. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2006;11(6):E 467-73
10. De la Teja Ángeles Eduardo, Durán- Gutierrez Américo, Espinosa Victoria Lilia. Manifestaciones estomatológicas de los trastornos sistémicos más frecuentes en el Instituto Nacional de Pediatría. Acta Pediatr Mex 2008;29(4):189-99
11.Rossi S,Glick M. Dental considerations for the patient with renal disease: receiving hemodialysis. JADA 1996,127:211-219
12. Shu- fen CH, Junne M Oral and dental manifestations in diabetic ans non diabeticuremic patients receiving haemo dialysis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology Oral Radiol and Endod. 2005; 99(6):689-695
13. Jover A, Vicente J, Jiménez Y. Manejo odontológico en la insuficiencia renal el paciente dializado. Medicina Oral, patología oral y cirugía bucal, 2008; 13(4): 210-217
13. Demetrios A., Anastasio M, Ulcerative uremic stomatitis associated with untreated chronic renal failure: Report of a case and review of the literature. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology and Endodontology 2006;101 (2) 608-613
14. Acosta M.G., Bolivar M,Giunta C. Hallazgos bucales en niños con enfermedad renal. Acta Odontológica Venezolana 2013;51 (2)

 

 


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