1. Odontólogo, práctica privada. Mérida Venezuela.
2. Profesoras de la Facultad de Odontología, Centro de Investigaciones Odontológicas. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes. Mérida Venezuela.
3. Jefe de laboratorio del Centro de Investigaciones Odontológicas. Facultad de Odontología. Universidad de Los Andes. Mérida Venezuela.

Correspondencia: Od. Msc. Dubraska Suárez. Edificio del Rectorado. Calle 24, entre Avenidas 2 y 3, Facultad de Odontología, Universidad de Los Andes, Mérida (5101), Venezuela. Tel/Fax. 00(58) 274-2402438.

E-mail: dubraskitasuarez@gmail.com.

Resumen

La extracción de terceros molares mandibulares implica una pérdida ósea importante producto de la osteotomía necesaria para liberar al diente de su alvéolo, adicionalmente, durante la cicatrización alveolar ocurre un proceso de reabsorción ósea progresiva debido a la falta de estimulación ósea por la ausencia de la articulación alvéolodentaria. Estos procedimientos requieren el empleo de técnicas de regeneración ósea guiada a través del uso de biomateriales como el quitosano. Es un biomaterial de origen natural con propiedades de biocompatibilidad, biodegradabilidad, cicatrizantes, antibacterianas y de estimulación osteoblástica. Es por ello, que el objetivo de este estudio fue determinar la efectividad de los liposomas de quitosano en la regeneración ósea alveolar postextracción de terceros molares mandibulares retenidos. La investigación fue realizada en pacientes que asistieron al Curso de Perfeccionamiento en Cirugía Bucal en edades comprendidas entre los 18 y 45 años, con necesidad de extracción de los dos terceros molares mandibulares, los alvéolos del lado derecho constituyeron el grupo experimental, mientras que, los del lado izquierdo el grupo control. Posteriormente, se realizó evaluación clínica a los 7 días de realizada la cirugía y radiográfica al segundo mes y cuarto mes, dichas radiografías fueron comparadas en escalas de grises con el programa IMAGE J®, generándose así un histograma de radiopacidad para cada alvéolo. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo control y experimental en cuanto a la efectividad del biomaterial sobre la regeneración ósea alveolar, sin embargo, la regeneración tisular fue marcada en el grupo experimental gracias a las propiedades que se le atribuyen al quitosano.

Palabras clave: quitosano, regeneración ósea alveolar

ABSTRACT

The extraction of third molars mandibular implies an important osseous loss product of the necessary osteotomy for release the tooth form its alveolus, additionally, during alveolar healing occurs a process of osseous reabsorption progressive due to the lack of osseous stimulation by the absence of the dent alveolar articulation. These procedures require the employment of techniques of osseous regeneration guided through the use of biomaterials as the chitosan. It is a biomaterial of natural origin with properties of biocompatibility, biodegradability, healing, antibacterial and of osteoblastic stimulation. Is for it, that the objective of this study was determine the effectiveness of the liposomes of chitosan in the osseous alveolar regeneration post-extraction of third molars mandibular retained. The research was realized in patients who attended at the Course of Perfection in Oral Surgery in ages comprised between the 18 and 45 years, in need of extraction of both third molar mandibular, the alveolus of the right side constituted the experimental group, whereas, those of the left side the control group. Subsequently, was realized clinic evaluation at the 7 days of realized the surgery and X-ray at the second and fourth month, said X-ray were compared in grayscale with the IMAGE J® program, generating so a histogram of radiopacity for each alveolus. Not found significant differences statistically between the control group and the experimental inasmuch as the effectiveness of the biomaterial on the osseous alveolar regeneration, nevertheless, the tissue regeneration was marked in the experimental group thanks to the properties that attribute to the chitosan.
Key words: Chitosan, osseous alveolar regeneration.

INTRODUCCIÓN
La extracción de terceros molares retenidos implica sobre el tejido óseo circundante una serie de fenómenos postoperatorios propios del proceso de cicatrización, es decir, que el hueso en esa zona es sometido a los procesos de reabsorción, regeneración y remodelación; cuando la pérdida ósea es grande la regeneración ósea puede ser incompleta generando un tejido óseo disminuido, no funcional o la necrosis del mismo e incluso la reabsorción radicular de los dientes vecinos al diente extraído1,2. De allí surge la necesidad de desarrollar biomateriales para restituir el defecto óseo, que sean capaces de inducir la regeneración a través de la estimulación osteoblástica proporcionando así un mayor volumen del tejido luego del proceso de cicatrización3.
Es por ello, que a finales de los 80, se introduce el concepto de regeneración ósea guiada (ROG) proponiendo la utilización de membranas y otros biomateriales4,5 en defectos óseos ocasionados por extracciones dentales, con el propósito de favorecer la formación y preservación de un coágulo que posteriormente se diferenciará en tejido óseo, a la vez que excluya la migración de tejido epitelial o conectivo dentro del defecto óseo6.

Actualmente, muchos investigadores han mostrado un gran interés hacia nuevos materiales que favorecen la ROG, especialmente a los biopolímeros naturales, entre ellos, el biopolímero de quitosano, un compuesto biocompatible, biodegradable, no tóxico obtenido del exoesqueleto de crustáceos a partir de la desacetilación de la quitina7, que presenta propiedades hemostáticas, antibacterianas y bioadhesivas promoviendo así, la cicatrización de heridas8. A nivel óseo aumenta la actividad osteoblástica por lo que ha sido utilizado en regeneración ósea guiada y gracias a la buena adaptación celular que posee también se ha empleado en la regeneración tisular guiada9,10. En odontología el quitosano se ha utilizado posterior a procedimientos quirúrgicos como apiceptomías en fracasos endodónticos, regeneración periodontal, estomatitis sub-protésica, entre otros10.
Adicionalmente, el quitosano puede ser usado en varias formas físicas como membranas, hidrogeles, xerogeles, nanofibras, liposomas, microesferas, esponjas, polvo, entre otras, con diferentes propósitos, dentro de los cuales destacan para el transporte de fármacos, transporte de factores de crecimiento y proteínas, favorecer la síntesis de colágeno y facilitar la diferenciación de células osteogénicas11.

El quitosano posee una estructura similar a la del ácido hialurónico, lo que refuerza la indicación de este biopolímero en la reparación de heridas, ya que es capaz de estimular e incrementar las funciones de las células inflamatorias como los leucocitos, polimorfonucleares y macrófagos, promoviendo la organización celular11; ha sido probado con éxito en los últimos años en lesiones periodontales y defectos óseos, éxito que se ha representado por la nueva formación ósea observada histológicamente, por parámetros clínicos como la profundidad y sangrado en el sondaje, y porque no se han reportado reacciones alérgicas o inflamatorias después de la implantación, inyección, aplicación tópica o ingestión por el cuerpo humano7.
Es por ello, que surge esta investigación con la finalidad de determinar la efectividad de los liposomas de quitosano en la regeneración ósea de alveolos dentarios postextracción de terceros molares retenidos. Como principal aporte de esta investigación se busca sentar evidencias clínicas del efecto del quitosano bajo esta novedosa presentación física desarrollada en el Centro de Investigaciones Odontológicas de nuestra ilustre Facultad de Odontología, a fin de ofrecer otro biomaterial económico, accesible y bioactivo.

MATERIALES Y MÈTODOS
Se realizó un estudio de tipo confirmatorio y diseño experimental. La población de estudio estuvo conformada por pacientes que acudieron al Diplomado de perfeccionamiento en Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes, a quienes se les realizaron exodoncias de terceros molares mandibulares retenidos.

En base a un muestreo no probabilístico y una de técnica de selección intencional, la muestra quedó constituida por 22 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión como, pacientes con edades, comprendidas entre los 18 y 45 años, sistémicamente sanos, no fumadores, con los dos terceros molares mandibulares retenidos, sin signos de infección a nivel periapical, residentes de la ciudad de Mérida y fueron excluidas mujeres gestantes; dicha muestra se fraccionó en 44 alveólos, 22 derechos, los cuáles se trataron con los liposomas de quitosano y 22 izquierdos, que se trataron de manera convencional según los lineamientos del Diplomado de perfeccionamiento en Cirugía Bucal.

PROCEDIMIENTO
Para la preparación de los liposomas, se siguió el procedimiento estandarizado por el Centro de Investigaciones Odontológicas de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes. Este proceso consiste en dispersar por técnica de goteo solución ácida de quitosano al 5% en solución de hidróxido de sodio. Posteriormente, se lava con agua destilada y se conservan envasados en tubos de centrífuga con agua destilada; finalmente, se esterilizan con luz ultravioleta.

Para la planificación de la cirugía se exigió a cada paciente una radiografía panorámica preoperatoria y la realización de exámenes sanguíneos, se analizaron los resultados, se llenó la ficha clínica y se procedió a:
a) asepsia y antisepsia del área; aplicación de técnica anestésica troncular mandibular indirecta e infiltrativa del bucal largo.
b) En el mismo acto quirúrgico, se realizó la extracción de los dos molares mandibulares retenidos.
c) Una vez liberado el diente del alvéolo, previo curetaje y lavado se procedió a la adición de los liposomas de quitosano en el alvéolo derecho (lado experimental).
d) Se realizó un control clínico a los ocho días para el retiro de los puntos y se observó dehiscencias o caída prematura de los puntos de sutura.
e) Se realizó control radiográfico al 2do y 4to mes postoperatorio tomando una radiografía panorámica digital en cada evaluación.
f) Una vez obtenidas las radiografías, se delimitaron los alvéolos con un trazador morfométrico de áreas, y con el programa Image J® se obtuvo un tono de gris para cada uno de los lados de estudio. La escala de grises va desde un valor 0 (negro) al 256 (blanco).
g) Se evaluó el tono de gris, el programa Image J emitió un histograma para cada alvéolo indicando el valor medio de la escala de gris identificada en los píxeles analizados (media) y, el valor de gris que más se repite en la zona marcada (moda).
h) Se apreciaron los resultados obtenidos entre el alvéolo tratado con liposomas de quitosano y el alveolo no tratado (control).

RESULTADOS
Datos preoperatorios
Relación del tercer molar mandibular con respecto a la rama ascendente de la mandíbula: En el 45% de los casos del grupo control el espacio entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular, era menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar, por ello se ubicaron en la clase II de la clasificación de Pell y Gregory; en el grupo experimental esta clasificación fue frecuente en el 40% de los casos. El porcentaje restante de casos se distribuyeron de forma casi homogénea entre el grupo control y experimental como se puede observar en el gráfico 1.

Grafico 1. Relación del tercer molar mandibular

Profundidad Relativa del Tercer Molar en el Hueso: Los terceros molares tanto del grupo control como del experimental se ubicaron en su mayoría (55%) en la posición B de profundidad en la mandíbula; es decir, la parte más alta del tercer molar se encontraba al mismo nivel o por encima del plano oclusal del segundo molar. El porcentaje restante de casos se ubicó en la posición A (Ver gráfico 2)

 Grafico 2. Profundidad del tercer molar en la mandíbula
Posición del Tercer Molar en Relación con el Eje Longitudinal del Segundo Molar: La posición mesioangular, fue la posición más frecuente en la que se ubicaron los terceros molares en el grupo control (55%) y en el experimental (50%). La siguiente posición más común fue la vertical para ambos grupos de estudio como se puede apreciar en el gráfico 3.

 Dificultad quirúrgica: En el grupo experimental la mayoría de los casos (65%), requirieron cirugía compleja, que implicó la realización de osteotomía (clase II del nivel de dificultad para la exodoncia de terceros molares). Este mismo nivel de dificultad quirúrgica predominó en el grupo control (ver gráfico 4).

Gráfico 4. Dificultad quirúrgica
Datos intraoperatorios

Duración de la cirugía: Con respecto a este parámetro el mayor tiempo de duración operatoria se observó en el grupo control, con un promedio de 51 minutos; en contraparte, en el grupo experimental el tiempo promedio fue de 48 minutos (Ver gráfico 5).

Grafico 5. Duración de la cirugía

Complicaciones Intraoperatorias: No se presentaron complicaciones dentro del acto quirúrgico en el grupo control. Así mismo, en el 90% de los casos del grupo experimental, no se observaron incidentes intraoperatorios como se puede apreciar en el Gráfico 6.

Gráfico 6. Complicaciones intraoperatorias

Datos postoperatorios

Valoración clínica a los 7 días: Cuando se realizó la inspección clínica a los 7 días posteriores a la cirugía, no se observaron complicaciones postoperatorias en el 80% de los casos del grupo control y en el 75% del grupo experimental. Sin embargo, la mayor parte de las complicaciones importantes (trismo y osteítis) se registraron en el grupo control. (Ver gráfico 7)

 Grafico 7. Valoración clínica a los 7 días

Hallazgos Radiográficos

Densidad ósea: La densidad ósea se midió en función del promedio de pixeles de grises del área alveolar. Con relación a ello, a través del programa Image J® se pudo conocer que para la primera evaluación radiográfica, realizada al segundo mes postquirúrgico, el promedio de grises para el grupo experimental (178,43) fue ligeramente superior al registrado en el grupo control (178,37). Para la segunda evaluación a los 4 meses, el promedio de pixeles del área disminuyó para ambos grupos, siendo menor en el grupo control (163,56) como se refiere en el gráfico 8.

Gráfico 8. Promedio de densidad ósea de la zona alveolar.

Análisis cuantitativo: Se verificó como se distribuían la media de densidad ósea, tanto para el grupo control y experimental, al 2do y 4to mes postquirúrgico. El supuesto de normalidad se verificó aplicando el test de Kolmogórov-Smirnov, que reveló distribución normal de los datos para cada evaluación y grupo de estudio. Como los datos se ajustaron a una distribución normal, se eligió una prueba estadística paramétrica, la Prueba T para muestras relacionadas, que permitió el análisis de los promedios de densidad ósea radiográfica. Se estableció como nivel de confianza el 95%, a fin de conocer si existieron diferencias significativas entre las medias de ambos grupos en cada una de las evaluaciones.
Para poder inferir que el grupo experimental obtuvo mayor densidad ósea en menor tiempo que el control se estableció la hipótesis alternativa, Hi= μC≠μE = <0,05, la cual se aceptaría si las diferencias en las medias es menor a p 0,05.
En este sentido, al comparar las medias del grupo control y experimental al 2do mes de estudio, se observa que el p_valor = 0,663 es mayor que 0,05, por tanto se acepta la hipótesis nula, concluyendo que para el 2do mes no existieron diferencias significativas entre la densidad ósea de un grupo con respecto al otro. Asi mismo, no se detectaron diferencias significativas entre ambos grupos al 4to mes del estudio, debido a que el nivel de significacion = 0,106 el cual es mayor que 0,05, esto indica que el promedio de densidad ósea en el grupo experimental es igual al promedio de densidad ósea del grupo control. (Ver Tabla 1)

Discusión
En el caso particular de esta investigación, se consideró dentro de la valoración preoperatoria, la posición del tercer molar, como un indicador que puede predecir la dificultad de la cirugía y como predictor de las posibles complicaciones intra y postoperatorias. En este sentido, el espacio disponible entre la superficie distal del segundo molar y la rama ascendente mandibular, fue menor que el diámetro mesiodistal del tercer molar, tanto en el grupo control como en el experimental; esto probablemente condicionó que la mayor parte de las cirugías realizadas en ambos grupos de estudio requiriesen osteotomía, pero los requerimientos de osteotomía fueron mayores para el grupo experimental. Por lo tanto, se presume que la cicatrización del defecto óseo en el grupo experimental, pudo verse influenciada por esta complejidad, retrasando el proceso de neoformación ósea, puesto que si la cirugía es más agresiva, la respuesta inflamatoria es mayor y en consecuencia, la reabsorción del área adyacente, adicional a la pérdida ósea generada con la osteotomía.

Otra variable que repercutió en la dificultad del acto quirúrgico fue la posición del tercer molar con respecto al eje longitudinal del 2do molar, pues aunque las posiciones mesioangular y vertical fueron las más frecuentes en ambos grupos, las posiciones horizontal y distoangular se presentaron casi exclusivamente en el grupo experimental. Es conocido que si se desea hacer exodoncia de terceros molares, que se encuentran incluidos en dirección horizontal o distoangular, la cirugía pudiese resultar más traumática, dado que se debe realizar un mayor desgaste óseo tal y como lo manifiestan Rodríguez y cols13 en el 2007 y Chaparro y cols14 en el 2005.

De lo anterior se desprende que en los casos en que la posición del molar es horizontal o distoangular, la cirugía probablemente consuma mayor tiempo, por lo que la convalecencia del paciente suele ser más prolongada. Sin embargo, en este estudio dichas diferencias no fueron notorias, debido que en el grupo experimental fue menor la duración promedio de la cirugía, que la duración del acto quirúrgico registrada para el grupo control, con diferencia de apenas 3 minutos entre ambos lados.

En relación a la duración promedio de las exodoncias fue superior a los 48 minutos; siendo esta duración diferente a la observada por Conrad y cols15, quienes registraron un promedio de 30 minutos. El tiempo detectado en el presente estudio pudo estar más asociado a la experiencia quirúrgica del cirujano, que a la dificultad de la cirugía propiamente dicha, puesto que los operadores correspondían a odontólogos participantes del Curso de Perfeccionamiento de Cirugía Bucal de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes. Los mismos autores15 observaron que aquellas cirugías que superaban los 30 minutos de duración, presentaban una recuperación más dolorosa, por lo cual se consideró importante evaluar el tiempo operatorio, como aspecto relacionado con el postoperatorio del paciente, debido a que se presume que a menor duración de la cirugía el paciente va a presentar menos dolor y menor inflamación.

Con respecto a las complicaciones intraoperatorias se pudo observar que durante el acto quirúrgico el número de complicaciones que se presentaron fue mínimo, sólo dos pacientes correspondientes al grupo experimental presentaron desgarro del colgajo, datos que coinciden con los de Rodríguez y cols13, quienes afirman que el desgarro de la herida es una complicación poco frecuente, presentándose en apenas un 0,3% de cada 1072 casos.

En cuanto a los datos postoperatorios vale la pena destacar que no se presentaron complicaciones postquirúrgicas en la mayoría de los casos, tanto del grupo control como experimental. Sin embargo, una pequeña parte de la muestra, perteneciente al grupo control, presento complicaciones postoperatorias importantes como trismo y osteítis alveolar. Se asume que al menos la osteítis alveolar pudo prevenirse en el grupo experimental gracias a la propiedad antimicrobiana del biomaterial tal y como lo describen Araujo y Negron16 en el 2012 y, Veiga y Ruiz17 en el 2004 quienes mencionan que el quitosano tiene actividad específica contra S. mutans, S. sanguis, S. aureus y E. coli así como otros microorganismos responsables de múltiples infecciones odontogénicas, dentro de ellas la osteítis alveolar.

El dolor y la inflamación postoperatoria se relacionaron principalmente con el trauma directo, es decir, la cantidad de osteotomía necesaria durante la exodoncia del tercer molar mandibular. No obstante, aunque la cirugía sea traumática, la reacción inflamatoria puede aminorarse si se indica medicación preoperatoria, como lo señalan Laissle y cols18, quienes hallaron alrededor del 1% de relación entre el edema postoperatorio con el trauma, gracias al uso de betametasona oral en el pre y postoperatorio. En el caso particular de esta investigación, los pacientes manifestaron percibir una molestia pequeña en el lado tratado con liposomas de quitosano, pero que en el lado control fue permanente el dolor y la inflamación los 3 días posteriores a la cirugía. De igual forma, a la inspección clínica a los 7 días, al menos la mitad de los participantes presentaron menor inflamación lado que la observada en el lado control, molestias que se presume fueron mediadas a través de las propiedades de biocompatibilidad, bioadhesividad y biodegradabilidad del quitosano. Suárez y cols19 en el 2011 comentan que la disminución de la inflamación puede atribuirse gracias a su carácter de policatión, lo que le permite la unión con mayor facilidad a las células y moléculas, en particular al imidazol el cual inhibe a la tromboxano sintetasa, actuando como buffer, antioxidante y facilitando el proceso de cicatrización de los tejidos.

En lo que concierne a la valoración del tejido óseo usando el programa Image J®, Jovani20 en el 2009 no encontró diferencias significativas en la regeneración ósea entre el lado tratado con plasma rico en plaquetas y el lado no tratado, a pesar de que la literatura reporta que el plasma rico en plaquetas es exitoso en el proceso de regeneración. En relación a la densidad ósea, previamente fue seleccionada un área de hueso alveolar maduro sano de cada paciente para obtener un promedio de densidad ósea ideal con el que se compararían los resultados obtenidos en ambos grupos (control y experimental), siguiendo un procedimiento similar al empleado por Ezoddini y cols21. En este estudio se encontró que la media de mineralización ósea a los dos meses postquirúrgicos en ambos grupos fue igual y se alejaba del promedio de densidad ideal, mientras que a los cuatro meses se comenzó a observar un comportamiento decreciente de ambos grupos, acercándose más al valor referencial del hueso sano el grupo control. Suárez22 en el 2012, realizó un estudio en ratas Wistar donde menciona este comportamiento decreciente en cuanto a valoración radiográfica, sin embargo, a través del estudio citológico de las muestras observó diferencias en el tejido óseo entre el grupo tratado con liposomas de quitosano y el grupo control, los preparados con liposomas, presentaron tejido óseo maduro constituyendo el ideal de regeneración, mientras que, la mayoría de los casos controles exhibieron tejido osteoide o de mineralización. Sin embargo, a nivel radiográfico no se evidencian tales diferencias. Por otra parte, Nart y cols23 en el 2007 refiere que el colapso de un alvéolo puede continuar hasta los doce meses postextracción, lo cual sugiere que se deben realizar investigaciones con seguimientos por períodos de tiempo más largo, que permitan detectar si empleando liposomas de quitosano el tejido óseo alcanza el valor ideal y en cuanto tiempo lo logra.

Conclusiones
No se observaron diferencias significativas en la densidad ósea de ambos grupos, tanto al 2do como 4to mes de evaluación, por lo tanto el método empleado para la determinación a través del Image J® no fue concluyente. Clinicamente el quitosano contribuyó a la recuperación del tejido blando con mayor rapidez, que la regeneración de la mucosa del lado control. La respuesta tisular de la mucosa tanto en el lado control como experimental, no se corresponde a la evolución del tejido óseo; el quitosano se comportó como un coadyuvante para disminuir el edema del área y el dolor postoperatorio, por lo cual su implantación alveolar podría disminuir el período de convalescencia de los pacientes. Finalmente,no se pudo valorar la regeneración ósea completa de los alvéolos, pues no fue suficiente el tiempo de evaluación para determinar la efectividad total del biomaterial.
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Tabla 1. Prueba T para muestras relacionadas