RESUMEN.

Los metales como Níquel, Cromo, Cobalto y Platino son ampliamente utilizados en Odontología en aleaciones propias para procedimientos de Prostodoncia y aparatos de Ortodoncia, pero pueden ocasionar dermatitis alérgica de contacto, ya que una vez en contacto con la mucosa oral pueden provocar alteraciones de la misma.
Palabras claves: alergia, mucosa oral, aleación metal.

INTRODUCCION.
Se debe distinguir entre efectos tóxicos y efectos inmunológicos de los metales. Los efectos tóxicos se deben a exposiciones muy altas en un proceso de toxicidad aguda, o a exposiciones continuadas de dosis medias-altas en una situación de tipo crónico; en estos casos los indicadores de toxicidad -niveles del agente tóxico en sangre, orina o pelo- estarán aumentados. Los efectos tóxicos, para un determinado nivel de exposición o ingesta, afectarán en general a toda la población con el mismo nivel de exposición.(1,2)
Los efectos inmunológicos de los metales, alergia, ocurren como consecuencia de una exposición continuada a concentraciones habituales bajas de los metales (también la pueden producir los niveles altos tóxicos) y se manifiesta solamente en una parte de la población, ya que la reacción alérgica -inmunológica- sólo se da en personas inmunológicamente predispuestas, en la mayoría de los casos debido a condicionantes de tipo genético. En estos casos los indicadores de toxicidad -niveles del metal en sangre, orina o cabello- serán normales, y para su diagnóstico deberemos acudir a una prueba, que no mida los niveles del metal, sino la sensibilización al mismo, de células del sistema inmune del paciente.(3)
¿Cómo se desarrolla la alergia a los metales?
El metal en estado elemental no produce alergia. Para producir alergia debe sufrir un proceso de ionización que puede ser por disolución, corrosión o galvanismo. Este proceso se facilita por el contacto del metal con fluidos biológicos (saliva, plasma sanguíneo, tejidos, ácidos del estómago, etc.).
Cuando ciertos metales pesados (por ejemplo el níquel o el mercurio) penetran en el cuerpo, se ionizan y se vuelven inestables y para restablecer su estabilidad se ligan a proteínas. Para la mayoría de personas esto no supone riesgo para su salud, pero en personas con susceptibilidad alérgica, esto puede originar una patología, ya que su sistema inmune reconocerá por error, el complejo metal-proteína como un antígeno invasor (como si fuera una bacteria o un virus) y desencadenará la reacción de su sistema inmunológico para defenderse del mismo. Al principio los linfocitos empiezan a multiplicarse para combatir al supuesto invasor. Este proceso en sí mismo activa la respuesta de alerta primaria del cuerpo, conocida como eje hipotalámico-hipofisario-adrenal. Si este proceso es puntual no se desencadena una patología más allá de la respuesta hormonal.
Ahora bien, si el proceso crea una sensibilización permanente de los llamados linfocitos de memoria, dichos linfocitos "recuerdan" a los complejos metal-proteínas con los que ya han tenido contacto y se dividen -multiplicando su presencia- cuando hay una nueva exposición al mismo. Si la presencia del antígeno -metal- es permanente, los linfocitos de memoria están permanentemente sensibilizados y pueden crear en la persona afectada, un estado de sensibilización inmunológica permanente, que puede facilitar la implantación de muchos procesos -enfermedades- inmunes o autoinmunes.(4,5,6)
La alergia a los metales es del tipo IV (en nuestras Notas Informativas nº 50, número monográfico sobre Sensibilidad a los Alimentos y Permeabilidad intestinal detallamos la definición de los diferentes tipos de alergia). La alergia más habitual se desencadena por una reacción de tipo I que da lugar a la formación de anticuerpos IgE que pueden determinarse en el laboratorio por técnicas tipo CAP o RAST. Sin embargo la alergia a los metales de Tipo IV no desencadena la formación de anticuerpos, por lo que para su diagnóstico no servirán las pruebas antes citadas. Para su evaluación, hay que detectar la presencia de linfocitos de memoria sensibilizados por los diferentes metales, cuya posible alergia se quiera investigar.
La Melisa Medica Foundation de Suecia ha puesto a punto y patentado un método para la determinación de la alergia a metales. El método se denomina Melisa®, acrónimo de Memory Lymphocyte Immuno Stimulation Assay.
El Test Melisa® es una prueba para evaluar la hipersensibilización (alergia) a metales. Se basa en aislar de la sangre la familia de linfocitos de memoria presentes en la misma y cultivarlos en presencia de diferentes concentraciones de los metales, cuya posible alergia se trata de investigar. Si hay en los linfocitos del paciente algunos con "memoria" para metales, con la presencia del mismo en la placa de cultivo, se multiplicarán por el efecto mitótico del metal. Este crecimiento se evaluará mediante un sistema de muy alta sensibilidad: el marcaje del DNA nuclear con un elemento radioactivo (Timidina-H3) y se cuantificará en un contador de centelleo especialmente adaptado para esta prueba.(7)
Exposición crónica a metales
Las exposiciones a niveles tóxicos a los metales, son debidas a contacto con altas concentraciones al mismo, principalmente por causas de exposición laboral, por estar cerca de una fuente industrial que polucione el medio ambiente.(8)
La alergia a metales se desencadena en las personas con susceptibilidad alérgica, incluso a niveles muy bajos de los mismos, que no darán niveles altos en los marcadores biológicos (sangre, orina, cabello). Las fuentes más frecuentes de contacto continuo o habitual con niveles bajos de metales que pueden sensibilizar a los linfocitos de memoria son:

• Implantes y restauraciones dentales
• Prótesis metálicas
• Algunos productos cosméticos
• Tatuajes
• Joyas-piercings
• Monedas
• Algunas vacunas, medicamentos y tratamientos con sales metálicas
• Determinados productos de consumo
Implantes y restauraciones dentales
Los implantes y restauraciones dentales clásicamente se han hecho con metales.
La composición de las amalgamas es variable, pero en líneas generales podemos decir que tienen un 50% de Hg, un 35% de Ag, un 9% de Sn, un 6% de Cu y trazas de Pd. En la boca, por contacto con la saliva se facilita su disolución, y por tanto su ionización y unión a proteínas. La presencia conjunta de varios metales, produce efectos galvánicos debido a los diferentes potenciales de reducción de cada uno de ellos, lo que facilita su corrosión y por lo tanto su unión a proteínas y aparición de un proceso alérgico. También puede presentarse alergia al oro y platino empleados en rellenos y puentes. Consecuencia de ello, es que las personas con restauraciones dentales a base de metales, son susceptibles a desencadenar procesos alérgicos a los mismos, con las diferentes manifestaciones patológicas que más adelante comentaremos.
En los implantes se utilizan "tornillos", princi-palmente de Titanio, que pueden oxidarse y ser también una causa importante de alergias a metales.
A efectos de centrar conceptos, ponemos un ejemplo concreto de como el Mercurio de amalgama llega al organismo. (Ejemplos similares se podrían poner para otros metales en las amalgamas y en implantes prótesis, tatuajes, etc.).
• Desde la cavidad bucal nasal, vapores de Hg llegan al cerebro a través de los nervios.
• Los vapores de Hg pasan al pulmón y de éste al torrente circulatorio.
• Al masticar pasan partículas de Hg ó sus óxidos a la saliva. De aquí al intestino, donde la flora intestinal lo transforma
en compuestos orgánicos de mercurio, derivados que son muy absorbibles y son altamente tóxicos y alergénicos.
• El metal se difunde a través de las encías, raíces dentales pudiendo llegar al SNC.
Prótesis metálicas
Es frecuente la implantación de prótesis metálicas (cadera principalmente) y placas metálicas y/o tornillos en fracturas. Mientras el metal no sufra oxidaciones no ocurre nada, pero si el metal se oxida, puede unirse a las proteínas de los tejidos adyacentes y desencadenar un proceso de alergia en las personas genéticamente predispuestas a ello. Los metales más utilizados, Titanio y Cromo no son "puros" sino que llevan trazas de otros metales. El llamado "acero inoxidable" (que también se oxida) además del "acero" lleva aproximadamente un 14% de Níquel, 18 % de Cromo, 2% de Manganeso y 2-3 % de Molibdeno.
Productos cosméticos
La mayoría de dentífricos llevan TiO2 (Dióxido de Titanio) como colorante blanco. Este compuesto se absorbe muy poco si se pone, por ejemplo, en contacto con la piel, sin embargo como los dentífricos llevan también tensioactivos para facilitar la limpieza y se frotan con el cepillo las encías, la consecuencia de todo ello es que a través de las encías se absorbe el TiO2, y una vez en la sangre puede desencadenar alergias.
Casi todos los desodorantes llevan sales de Aluminio, que también puede originar alergias. Casi todos los tintes de cabello llevan también metales. La mayoría de champúes anti-caspa llevan sales de Cinc. Los champúes anti-seborreicos sales de Selenio.
El TiO2, se usa también como colorante blanco en comprimidos y chiclés.
La fibra reflectante de moda llamada "Schating" también lleva Titanio (de su nombre ti es por el Titanio). Hay unas galletas crujientes que lo que "cruje" es fibra de Titanio. Hay marcapasos que también llevan Titanio.
Tatuajes
Cada día, principalmente entre los jóvenes, están más de moda los tatuajes. La mayoría de los colorantes utilizados en los tatuajes son sales de productos metálicos, que quedan incrustados en nuestra piel. Como ejemplos podemos citar:
Verde: óxido de Cromo
Púrpura: sales de Manganeso
Azul: sales de Cobalto
Blanco: sales de Titanio, Sílice y Calcio
Amarillo: óxido de Cadmio
Rojo: sulfuro de Mercurio
Los pigmentos son fagocitados por los macrófagos y pasan al sistema linfático y de ahí a la sangre en donde pueden desencadenar el proceso alérgico.
Joyas-piercings
Las joyas no suelen desencadenar alergias sistémicas, algunas veces dermatitis de contacto, como ocurre con las monedas de Níquel. Sin embargo con la moda de los piercings, el metal entra en contacto ya no con la epidermis, como ocurre con las joyas, sino con los tejidos de la dermis, y a través de ésta puede ser absorbido, siendo por tanto los piercings una potencial fuente de contacto permanente con metales.
Vacunas y tratamientos con sales metálicas
La mayoría de vacunas llevan como antiséptico conservante el Thimersal que es una sal orgánica de Mercurio. Las personas con sensibilidad al mismo, una vacuna puede exacerbar mucho su patología. Hay abundante experiencia sobre los efectos perjudiciales del Mercurio en niños autistas, y es por ello que hay que tenerlo en cuenta a la hora de someterlos a vacunaciones.
Algunos médicos tratan la Artritis Reumatoide con sales de oro. Hay datos que muestran que un 30% de los pacientes tratados con sales de oro, desencadenan una alergia al oro que agrava su proceso reumático.
Síntomas de la alergia a metales
La reacción clásica de la alergia Tipo IV es la dermatitis de contacto, siendo el Níquel el metal que más frecuentemente la produce. Sin embargo hay otros metales, entre los que podemos citar: Ti, Cd, Au, Pd, Pb, y Hg, que -aunque también pueden producir lesiones locales dérmicas u orales- principalmente inducen reacciones sistémicas.
Los síntomas más frecuentes son:
• Dolor de cabeza
• Depresión
• Migraña
• Insomnio
• Neuralgias
• Parestesias
• Artralgia
• Fatiga
En general, disfunciones del sistema inmune.
Pacientes con estos síntomas, no explicados por una patología clásica, y con evidencia de contacto con metales (amalgamas, implantes dentales, prótesis, tatuajes, etc.) habrá que sospechar la posible etiología de alergia a los metales y será aconsejable realizar un Test Melisa® frente a los mismos.
Enfermedades relacionadas directamente con alergia a metales
La existencia de una alergia a metales puede agravar las enfermedades siguientes:
• Esclerosis múltiple
• Fibromialgia
• Lupus eritematoso
• Eczema-Psoriasis
• Síndrome Fatiga Crónica
• Enfermedad de Crohn
• Liquen plano oral
• Síndrome de Sjörgen
• Artritis reumatoide
• Alergias no explicadas
• Esclerosis amiotrófica lateral
• Quemazón o prurito oral
Vamos a comentar con detalle algunas de ellas:
Fibromialgia
La fibromialgia es un síndrome que no tiene una etiología única. Hay bastantes trabajos que evidencian que en muchos casos hay una alergia a metales y que eliminando la fuente del metal, mejoran e incluso desaparecen los síntomas de la enfermedad. Como ejemplo resumiremos un trabajo reciente (Öckert K y Stejskal V). Ref. bibliográfica: 1 (en prensa).
Se estudiaron 16 pacientes con fibromialgia diagnosticados según los citerios del American College of Rheumatology (1990). Todas las pacientes eran mujeres entre 25-65 años, con una duración del proceso entre 3 y 20 años (9 de las pacientes de más de 10 años). Se hicieron varias evaluaciones clínicas, entre ellas el Test de destoxificación hepática y el Test Melisa® para la alergia a metales, relacionados con amalgamas. Resumimos los resultados:
De las 16 pacientes, 14 tuvieron reacción al Test Melisa® positiva a dos o más metales. Nueve de las pacientes dieron positivo al Níquel. Nueve pacientes positivo al Mercurio inorgánico. Once pacientes positivo a sales orgánicas de Mercurio. Siete pacientes positivo al oro y cinco pacientes positivo al Titanio.
A 10 de las pacientes se les aplicó un protocolo de destoxificación-quelación antes de sacar la amalgama y 6 sin este proceso previo, se sometieron a la eliminación de las amalgamas.

Los resultados al cabo de un año fueron:
1. Seis pacientes ya no presentaban los criterios de tener un fibromialgia y clínicamente se normalizaron.
2. Cuatro pacientes no cumplieron todos los criterios de no tener una fibromialgia pero mejoraron mucho
clínicamente.
3.Cinco pacientes no mejoraron.
4. Un paciente no terminó el estudio.

A los cinco años siete pacientes de los grupos 2 y 3 ya no cumplían los criterios de tener una fibromialgia, es decir, prácticamente se curaron del síndrome.
Cuando se retira una amalgama o pieza dental, han de tomarse las máximas precauciones por parte del especialista, ya que se produce una liberación de metales que puede agravar el proceso inmunitario. Debido a ello, en algunos casos el paciente empeora, sin embargo suele ser transitorio y posteriormente se va lentamente hacia una mejoría, que a veces debe esperar más de un año .
Hay muchos trabajos que relacionan alergia a metales y fibromialgia, pero hemos mencionado éste en el que ha participado la Prof. Vera Stejskal, Presidenta de la Melisa Medica Foundation y que lleva más de veinte años centrando sus investigaciones sobre el tema de la alergia a metales.
Liquenoide plano oral
Laine y cols. (1997) en Finlandia, estudiaron la alergia a metales en 118 pacientes con liquen plano oral adyacente a los rellenos metálicos. Ochenta pacientes (68 %) dieron resultado positivo de alergia a alguno o algunos metales. De ellos setenta y seis pacientes (64%) alergia al mercurio, once pacientes (9%) al oro, cuatro (3%) al cobalto y 2.5% dieron reacción positiva de alergia al estaño, plata y o paladio. De los 80 pacientes que presentaron reacción alérgica, a 62 se les reemplazaron los rellenos con sustancias no metálicas y se produjo la curación en el 50% de los casos.(9,10)
Pacientes con síntomas de Síndrome de Fatiga Crónica
Nos referimos a un trabajo presentado por Stejskal y cols. (1998) en la Swedish Research Concil, en enero de 1998. Se estudiaron 930 pacientes (230 hombres de edad media 45.5 años y 700 mujeres de edad media 48.3 años) que presentaban síntomas relacionables con el síndrome de fatiga crónica. La mayoría de pacientes presentaron en el Test Melisa® alergia a metales. Los cinco metales que más positividades dieron fueron: el Níquel (52%), Mercurio inorgánico (46%), Fenil-mercurio (40%), Paladio (38%), Cadmio (36%) y Oro (34%).

MATERIAL Y MÉTODO
Estudiaremos el caso de dos pacientes, una de ellas, de 57 años de edad que presenta alergia al metal diagnosticada de hace 2 años y otra paciente mujer de 51 años de edad que ya esta diagnosticada de Lupus eritematoso desde hace 25 años y que porta prótesis de resina completa inferior y puente de 5 piezas de metal- cerámica superior.

DESCRIPCIÓN DEL CASO CLÍNICO
PACIENTE 1.
Mujer de 57 años de edad que acude a consulta dental por presentar dolor, ardor, quemazón en toda la mucosa oral y que porta un esquelético superior de 2 pieza con un solo apoyo en zona de la pieza 14 y un parcial de resina inferior de 7 piezas. Se procede a realizar la exploración oral y se observa mucosa enrojecida, tatuaje en el paladar por portar la prótesis, mucosa y lengua depapilada. Refiere alergia a metal desde hace 2 años pero que lleva con su prótesis más de 10 años y es ahora cuando nota esa molestia. En la arcada inferior no nota ninguna molestia.
El plan propuesto fue, cambiar el esquelético superior por un parcial de resina sin ganchos metálicos que soportaran la prótesis y cambiar las restauraciones metálicas por restauraciones de resita. Al cabo de 1 mes se realizó una revisión de control y la mayoría de los signos ya habían desaparecido, no presentaba dolor, ni ardor ni quemazón solo una pequeña marca en el paladar que no provocaba dolor.

Fig1. Antes del tratamiento.
PACIENTE 2.
Mujer de 51 años de edad, diagnosticada desde hace 25 años de Lupus eritematoso que porta prótesis fija de 12 a 13 de metal cerámica y prótesis completa inferior. Acude por presentar dolor, descamación de toda la mucosa de labios, aftas en borde de lengua que le impide hablar y comer, todo ello precedido de un episodio de estrés y ansiedad y muy poca higiene en su prótesis inferior.
El plan de tratamiento fue extraer las piezas superiores que presentaban gran movilidad y reponer con completa superior de resina y cambiar la prótesis inferior por una nueva. Una vez realizado ese tratamiento, combinado de ansiolíticos recetados por su terapeuta, la paciente dejo de presentar dichos sintomas.

CONCLUSIÓN
Personas que tengan obturaciones dentales con amalgamas, implantes dentales, puentes etc., con material metálico, personas con prótesis metálicas, placas o tornillos de operaciones de traumatología, con tatuajes o con piercings, (teniendo en cuenta los metales que se encuentran en productos cosméticos y en la polución) que presenten síntomas de las enfermedades antes reseñadas, o simplemente trastornos de salud difusos y no relacionables con un síndrome clásico, se puede sospechar la alergia a metales y puede estar justificada la solicitud de un Test Melisa® frente a los metales susceptibles de producir alergia.

Después de sustituir las obturaciones metálicas y en general agentes metálicos inductores de la alergia, se mejoran los síntomas de forma ostensible en la mayoría de los pacientes.

BIBLIOGRAFIA
1. Taylor TD, Morton Jr TH. Ulcerative lesions of the palate associated with removable partial denture castings. J Prosthe Dent 1991;66:213-21.
2. Anusavice, K.J. Philip´s Science of dental materials. Tenth ed. Biocompatibility. 1996, Philadelphia: Saunders Company. 75-99.
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7.Krob H.A., Fleischer A.B., D'Agostino R., Haverstock C.L., Feldman S.: Prevalence and relevance of contact dermatitis allergens: A meta-analysis of 15 years of published T.R.U.E. test data. J Am Acad Dermatol. (2004); 51
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