Manifestaciones orales en pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Publicado el: 13/01/2016 09:49:43

Autores: Berdún Alvarez, María (Odontóloga SAS); Raposo Correa , Sara (odontóloga SAS); Pérez Jiménez Esther ( Master en Salud Pública Oral)
Resumen
El objetivo de este artículo es hacer una revisión bibliográfica de las enfermedades que pueden causar un reflujo gastroesofágico y las manifestaciones a nivel oral y sistémico.
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se define como el paso de contenido gástrico al esófago, afectando la calidad de vida y pudiendo presentar complicaciones a largo plazo, que podemos agrupar en esofágicas y extraesofágicas. Dentro de estas últimas encontramos las manifestaciones orales.(1)
La exposición de la mucosa esofágica al contenido gástrico, es lo que produce síntomas molestos y/o complicaciones, es decir, el paso anormal del contenido gástrico (muy ácido), hacia el esófago, produce síntomas con o sin lesión inflamatoria de la capa interna del esófago dando lugar a la esofagitis por los ácidos biliares y enzimas pancreática. Cuando entra en contacto con laringe y tráquea puede originar laringitis, ulceraciones por contacto o incluso cáncer laríngeo y de faringe.
Además, existen factores que pueden debilitar o relajar el esfínter esofágico inferior y que puede empeorar esta condición; cómo pueden ser el estilo de vida, fármacos, dieta, hábitos alimenticios y otras condiciones médicas como diabetes, embarazo, hernia hiatal, ganancia rápida de peso y bulimia
nerviosa.(2)

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 Síntomas, signos y enfermedades extraesofágicas relacionadas con el reflujo gastroesofágico (11)
Manifestaciones clínicas ERGE:
-Pirosis (sensación de quemazón o ardor en el pecho detrás del esternón)
-Regurgitación (sensación de retorno del contenido gástrico a faringe y boca)
-Disfagia intermitente, tanto para sólidos como para líquidos (dificultad para tragar debido a la estrechez del esófago)
-Vómitos persistentes
-Carraspeo y sensación de cuerpo extraño
-Anemia, hemorragia digestiva y pérdida de peso no intencionada.
Manifestaciones orales:
-Sialorrea (salivación excesiva).
-Granulomas y nódulos
-Halitosis, es un motivo de consulta frecuente al que se enfrenta el médico. Es un síntoma frecuente de múltiples enfermedades odontológicas, pero se debe plantear un diagnóstico diferencial con otras enfermedades (extraorales, sistémicas, psicológicas), algunas de ellas severas, que también lo producen. El tratamiento de la halitosis implica unas medidas generales sintomáticas (higiene oral) y el tratamiento específico según la etiología causante. Sus repercusiones sociales, como el aislamiento, económicas (por el gran consumo de productos de higiene dental que realizan estos pacientes) y sanitarias.(3)
-La erosión dental en presencia de ERGE es un proceso multifactorial que conduce a la pérdida de esmalte y dentina producto de la injuria del ácido refluido, en la que no interviene la presencia de bacterias ocasionada por factores extrínsecos e intrínsecos. El efecto erosivo se manifestará progresivamente y después de una considerable cantidad de años y repetitiva exposición de la superficie dentaria con el contenido regurgitado pues el acto de inducción al vómito o regurgitación produce un pH que puede llegar a ser hasta de3.8, lo suficientemente ácido como para iniciar un proceso de desmineralización dentaria. (4)
La desmineralización del tejido dental duro, por disolución de los cristales de apatita, puede llegar a producir destrucción total de los dientes. La localización de esta
afectación en pacientes con ERGE es más frecuente en las caras oclusales y palatinas de los dientes superiores y vestibulares y oclusales de los dientes inferiores, ya que en la mandíbula la posición de la lengua conduce el ácido hacia estas caras . El patrón de gravedad de las erosiones se establece evaluando la cantidad de la pérdida de sustancia, la clasificación más empleada es la propuesta es el Índice de Erosión de Eccles y Jenkins (5), que considera cuatro grados:
- Grado 0: no erosión.
- Grado 1: pérdida de esmalte sin exposición de la dentina.
- Grado 2: pérdida de esmalte con exposición de la dentina en menos de un tercio de la superficie dentaria.
- Grado 3: pérdida de esmalte con exposición de la dentina en más de un tercio de la superficie dentaria.

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 Figura 1.Erosión Grado 3 en todo el sector anterior, cara palatina.
visualización del conducto pulpar en un paciente con diagnóstico de
esofagitis(9)

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 Fig. 2. Diferentes grados de erosión dental. Se pueden observar en las
caras oclusales de los dientes inferiores erosión nivel 1 y en
las caras oclusales de los dientes posteriores derechos nivel 2.(10)

 Se ha postulado que podría producir asma por microaspiración del contenido
gástrico hacia el árbol bronquial o por mecanismo indirecto de broncoconstricción
inducido por la presencia de ácido en el esógafo y mediado por vía
vagal.
-Es frecuente que el paciente puede referir cambios en la voz.
-Casi el 78% de los pacientes que refieren dolor faríngeo crónico persistente
por más de seis semanas.
Manejo odontológico de la E RGE.
Existe la creencia de que los síntomas de reflujo pueden controlarse con
algunos cambios en el estilo de vida por lo que podemos aconsejar al paciente:
-Disminución de alimentos grasos, comidas y bebidas ácidas.
-Evitar el consumo de alcohol y café.
-No fumar.
-Evitar las prendas que compriman el abdomen.
-Para síntomas leves de secreción ácida, un antiácido como ranitidina o un protector de estómago como omeprazol.
Hay que tener en cuenta que hay pacientes que refieren sensación de sabor amargo, metálico, bilioso o salado acompañado o no de lesiones en la boca y eso nos puede revelar que sean síntoma de enfermedad esofágica o úlcera gástrica y duodenal.
Granulomas por contacto
Cherry y Margulies describieron en 1968 que la laringitis por reflujo podría ser un factor causal en las ulceras de contacto y granulomas de la porción posterior de las cuerdas vocales y el tratamiento de la esofagitis mejora los granulomas del proceso vocal. Desde entonces la ERGE está implicada como causa de síntomas laríngeos crónicos como ser tos, carraspeo, disfonía y sensación de ardor en faringe y se la asocia con los hallazgos laringoscópicos de la laringitis posterior.(6)
Las úlceras de contacto y los granulomas se localizan en el proceso vocal del cartílago aritenoides, el cual se une al extremo posterior del músculo vocal. El síntoma típico es el aclaramiento faríngeo constante.
Edema de Reinke
Suele afectar a las cuerdas vocales, habitualmente a las mujeres fumadoras crónicas y la ERGE puede ser un factor contribuyente. La degeneración polipoide o edema de Reinke es probablemente el resultado final de los nódulos vocales no tratados.
Drenaje posnasal
Se debe a lesiones en laringe y faringe comprometiendo a que la tráquea requiera limpiarse y tiende hacia los senos de ahí que tenga la sensación el enfermo de constante secreciones que continuamente intenta eliminar. Suele ser una manifestación precoz de ERGE.
Globo faríngeo
Es un síntoma común para los pacientes con reflujo laríngeo como un "bulto" en la garganta
Reflujo y carcinoma del tracto digestivo
El tabaco y el alcohol incrementan el reflujo ácido, por lo cual desencadena una carcinogénesis.
Faringitis aguda
La faringe posterior puede aparecer eritematosa y con un exudado, y las adenopatías cervicales pueden estar aumentadas de tamaño. A pesar de estos signos y síntomas es difícil distinguir la faringitis por ERGE o estreptocócica. Un 50% de los pacientes con garganta estreptocócica tienen exudados faríngeos o de amígdalas.
Se desarrolla generalmente entre 2 o 4 días después si la exposición ha sido por el patógeno, con el inicio brusco de dolor de garganta, fiebre, malestar general y cefalea. Pero su diagnóstico específico sólo se puede hacer por serología o bacteriología.
Cáncer de Esófago
Es una enfermedad por la que se forman células malignas en los tejidos del esófago. Comienza en el revestimiento interior del esófago y se disemina hacia las otras capas a medida que crece.
Todo uso excesivo de alcohol y tabaco puede conducir a cáncer esofágico, las dietas pobres en verduras frescas y en frutas, el consumo excesivo de carne por las nitrosaminas puede conllevar a su aparición y afectar la mucosa oral y conducir a cáncer de boca.
Manifestaciones clínicas y orales:
-Halitosis
-Dolor detrás del esternón.
-Pérdida de peso
-Ronquera y tos
-Indigestión y acidez estomacal o dificultad para tragar persistente puede ser signos de cáncer no sólo de esófago, sino también de estómago o faringe (garganta).
-Odinofagia
-Sialorrea
-Vomitar sangre
Manejo odontológico o recomendaciones:
Si el paciente acude a nuestro gabinete por disminución de saliva y nos cuenta que tiene dificultad para deglutir sin una causa conocida debemos derivarlo al especialista .
Divertículos esofágicos
Es una hernia de la mucosa esofágica que comunica con la luz por un orificio del cuello. Se clasifican en:
a)Faringoesofágico o de Zenker
b) Medioesofágico
c) Epifrénicos
Suele aparecer en ancianos y es más frecuente en los hombres, al principio es una enfermedad asintomática o de manifestaciones leves etiquetadas por faringitis crónica.
Sólo cuando alcanza un tamaño enorme y causa disfagia y regurgitación es atendido al paciente.
El más frecuente es el de Zenker por la halitosis y la regurgitación de los alimentos no digeridos que refiere el paciente en consulta. Síntomas: depende del momento evolutivo.(7)
1) Sensación de cuerpo extraño (precoz)
2) Disfagia progresiva,
3) Regurgitaciones,
4) Manifestaciones respiratorias: tos irritativa, broncorrea crónica, bronquitis a
repetición, disfagia,
5) Halitosis: generalmente tardía, aunque puede ser precoz.
6) Ruido de gorgoteo en la deglución.
En odontología, las manifestaciones orales, además de las citadas anteriormente nos encontramos:
-Disfagia orofaríngea a sólidos y líquidos.
-Regurgitaciones no ácidas malolientes.
-Halitosis.
-Ronquera.
-Gorgoteo cervical (sonido proveniente de la garganta al tragar)
-Dolor en el pecho
Manejo odontológico y recomendación para estos pacientes:
Debido a que estos pacientes están predispuestos a sufrir aspiraciones recurrentes. Debemos extremar la precaución para evitar que sufra una neumonía o una bronquitis por aspiración.
Acalasia del esfínter esofágico inferior
La acalasia es un desorden primario de la motilidad esofágica caracterizada por un
fallo del esfínter esofágico inferior (EEI) que no puede relajarse, acompañado de una
ausencia del peristaltismo esofágico.
Manifestaciones clínicas
Se suele presentar con un dolor torácico confundible con las anteriores enfermedades pero ligada a síntomas respiratorios, en particular(8).
- Disfagia (95% de los casos): es larga de evolución, para líquidos y sólidos, suele
ser retroesternal o subxifoidea.
- Regurgitación (75% casos): durante el sueño, causante de complicaciones
respiratorias.
- Dolor toráxico, más frecuente en las fases iniciales, mejora con la evolución de la
enfermedad.
- Pirosis, por fermentación bacteriana de comida con formación de ácido láctico,
no por ERGE.
- Pérdida de peso (60%).
- Tos nocturna (30%).
Manejo odontológico y recomendaciones:
Dado que todas estas enfermedades por reflujo daña el esmalte hasta exponer la dentina.
Debemos advertir al paciente de la gravedad de la situación. Algunos refieren que cuando existe una tensión emocional o beben líquidos fríos o gas sienten disfagia.
Conclusiones
La ERGE puede ser la manifestación de diferentes enfermedades y a su vez puede dar manifestaciones a nivel pulmonar, otorrinolaringológico y oral.
El odontólogo debe realizar una minuciosa historia clínica, a nivel oral podemos diagnosticar una ERGE. Las principales manifestaciones orales son erosiones dentales, halitosis y sialorrea. Cuando un paciente presenta estas tres manifestaciones orales debemos siempre de pensar en ERGE y ser derivado al especialista.
BIBLIOGRAFÍA
1.Felipe Espinoza Peldoza.Valentina Felmer Lüönd.Carlos Laborda Pino, Manifestaciones orales del paciente con reflujo gastroesofágico Revista Dental de Chile 2013; 104 (1) 16-26
2. Yang V, Wehbi M, Understanding Acid Reflux and its Dental Manifestations, RDH magazine, 2009:79-83.
3. . Delanghe G, Ghyselen J, Bollen C, van Steenberghe D, Vandekerckove B, Feenstra L. An inventory of patients´ response to treatment at a multidisciplinary breath odor clinic. Quintessence Int 1999; 30 (5): 307-10.
4.. SCHEUTZEL P. Etiology of dental erosion - intrinsic factors. Eur J Oral Sci. 1996; 104:178-190.
5.Eccles JD, Jenkins WG. Dental erosion and diet. Journal of Dentistry 1974;2:153-9.
6. Reza Shaker, MD. Proceedings of a Symposium: First Multi-Disciplinary International Symposium on Supraesophageal Complications of Reflux Disease. Am J of Med. 1997; 103 (5A): 77S-113S.
7. Llobregat Poyán, N. y col. "Orientaciones terapéuticas en los divertículos esofágicos".
Gastroenterología integrada 2001: 2 (4): 231-236.
8. Dang, Y. "Tratamiento de la acalasia esofágica con la miotomía de Heller". Can J Surg., 2006; 49
(4): 267-271.
9. . Figura 1, Lizeth Torres Vargas, Nurka Torres Vargas, Gloria Vargas Cárdenas.Erosiones Dentales en Pacientes con Diagnóstico de Enfermedad por ReflujoGastroesofágico en el Hospital Nacional Arzobispo Loayza . Rev. Gastroenterol. Perú; 2012; 32-4: 343-350
10.Fifura 2 Laura Roesch-Ramos, Federico Roesch-Dietlen, José María Remes-Troche. Erosión dental, una manifestación extraesofágica de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Experiencia de un centro de fisiología digestiva en el sureste de México. Rev Esp Enferm Dig (Madrid )Vol. 106, N.º 2, pp. 92-97, 2014
11. MANUEL RODRÍGUEZ-TÉLLEZ E ISABEL CARMONA-SORIA , Estudio de las manifestaciones
extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. GH CONTINUADA. SEPTIEMBRE-OCTUBRE 2008. VOL. 7 N.o 5


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