REDOE - Revista Europea de Odontoestomatologia

Pérez Jiménez, Esther (Máster en Salud Pública Oral; Máster en Odontología Familiar y Comunitaria.)

Raposo Correa, Sara (Odontóloga en Servicio Andaluz de Salud, Máster Salud Pública Oral)

INTRODUCCIÓN

El seno maxilar suele ser el mayor de los senos paranasales y se aloja principalmente en el cuerpo del maxilar superior, también denominado antro de Highmore (término que significa cavidad o espacio hueco en el hueso), descrito por primera vez por Nataniel Higmore, anatomista inglés del siglo XVII. 1

Es el primero de los senos paranasales en desarrollarse y se constituye a las diez semanas de vida intrauterina. Al nacer el seno maxilar mide menos de 5 mm, la neumatización se produce con una velocidad de 2 mm por año y su volumen promedio es de 15 mL. El seno maxilar crece a medida que lo hace todo el hueso maxilar superior, siguiendo el desarrollo general de la cara y también de la erupción de los dientes (hacia los 12 años). Después de brotar el segundo molar permanente ya ha adquirido casi el tamaño y la forma del adulto, y es definitiva después del brote del tercer molar, entre los 18 y 25 años de edad.

Cuando finaliza el crecimiento dentomaxilofacial, el suelo del maxilar adquiere sus características anatómicas definidas, entonces los dientes y el seno tienen las relaciones de continuidad clásicas, sujetas solamente a sus variaciones individuales. 1,2

El mayor de los senos paranasales tiene la función de dar resonancia a la voz, actuar como cámara para calentar, humedecer el aire que se inspira, aligerar el peso del cráneo y proteger las estructuras intracraneales de los traumatismos. El conocimiento exacto de la anatomía topográfica del seno maxilar es de gran importancia para el estomatólogo general, pues le permite reconocer la diversidad de lesiones sinusales de origen bucal y prevenir cualquier tipo de maniobra intempestiva. 3 Las estrechas relaciones entre el suelo del seno maxilar y las fosas nasales con los ápices de los dientes del maxilar superior, explican por qué estas cavidades pueden verse afectadas a menudo por procesos infecciosos odontogénicos y dañadas por mecanismos tan sencillos como una exodoncia convencional. 4 - 6

De hecho, la comunicación bucosinusal es una condición patológica que produce una solución de continuidad entre la boca y el seno maxilar, como consecuencia de la pérdida de tejidos blandos (mucosa bucal y astral) y duros (diente y hueso maxilar). La génesis de esa modalidad de comunicación es variada y puede ser iatrogénica, traumática o asociada a otras entidades clínicas; 7 sin embargo, la existencia de una infección concomitante, especialmente en un seno maxilar infectado, variará las manifestaciones clínicas y el tratamiento en cada caso, pero se afirma que la mayoría de las técnicas quirúrgicas suelen fracasar por no haberse eliminado previamente el proceso séptico. 8,9

La frecuencia con que aparecen las comunicaciones bucosinusales, la diversidad de criterios en cuanto al diagnóstico y tratamiento, el cual resulta muchas veces inadecuado, así como la necesidad inmediata de contar con estomatólogos generales integrales de amplio perfil.

COMUNICACIÓN BUCOSINUSAL

Es una condición patológica que se caracteriza por existir una solución de una continuidad entre la cavidad bucal y el seno maxilar, como consecuencia se puede dar por la pérdida de tejidos blandos, como: (mucosa bucal y sinusal) y de tejidos duros (dientes, y hueso maxilar).

Etiología

Al valorar los agentes etiológicos causantes de una comunicación bucosinusal, se deben tener en cuenta todos los procedimientos terapéuticos dentarios capaces de afectar a la estructura del seno maxilar, puesto que está ampliamente demostrado en la bibliografía medica que al menos el 15%de los cuadros infecciosos del seno maxilar son de origen dentario o relacionado con él. Sirva como ejemplo una situación tan frecuente en nuestra clínica diaria en el momento actual como es la cirugía implantológica del maxilar en sus sectores posteriores, donde los propios implantes pueden ser causa de la aparición y el mantenimiento de una sinusitis maxilar o incluso del abastecimiento de una comunicación bucosinusal; o bien cómo, al no considerar la cercanía del seno maxilar durante el manejo de instrumentos odontológicos en los premolares y molares, se posibilita la introducción de estos en la cavidad antral, estableciéndose una comunicación. En estudios que valoran las complicaciones asociadas con la extracción de los molares superiores, la aparición de comunicaciones bucosinusales se contempla entre el 0.4 y el 1% de los casos.

Entre las causas de origen odontológicos que producen una comunicación bucosinusal destacaríamos:

-Fractura del suelo del seno maxilar durante una Exodoncia simple o quirúrgica.

-Introducción de dientes completos o parte de ellos dentro del seno durante la realización de una extracción dentaria.

-Empiema por raspado excesivo del alveolo tras la Exodoncia.

-Colocación de implantes dentales especialmente en casos de atrofia del hueso alveolar en sectores posteriores.

En lo que se refiere a las infecciones por vecindad a través de la mucosa del suelo del antro intimo contacto con abscesos apicales de los denominados dientes antrales, en este apartado debemos considerar igualmente las infecciones del seno maxilar que son capaces de establecer una comunicación bucosinusal en sentido craneocaudal, es decir, a la inversa de las ya mencionadas de origen odontógeno. De todas ellas consideramos pertinente encuadrar en este capítulo las siguientes:

-Quistes de retención de la mucosa del seno maxilar, sobre todo con procesos de sobreinfección del contenido intraquísitico.

-Osteomielitis por diferentes causas.

-Neoplasias benignas de la mucosa sinusal.

-Tumoraciones malignas: no consideramos en este apartado las lesiones malignas de la cavidad antral propiamente dicha o que la afecten, puesto que exigen un procedimiento quirúrgico más agresivo que excede los límites de este capítulo.

Manifestaciones Clínicas

Una comunicación Bucosinusal no produce generalmente, en su momento inicial, unos síntomas clínicos claramente definibles ni fáciles de interpretar por el propio paciente. Si la comunicación se establece por una causa yatrogenia, es decir por un accidente traumático que perfora el suelo del seno maxilar , existe en sus estadios iniciales una sensación de dolor leve , ligera tumefacción y además en la zona tratada , que no suele

desvelar la comunicación establecida ni es fácil interpretar por el paciente ni por el profesional .Si no se produce el cierre espontaneo de dicha comunicación dado que la instauración del coagulo no es suficiente para permitir la correcta cicatrización de aquella a causa del flujo de gérmenes de la cavidad bucal hacia el seno, la comunicación se amplia , y aunque probablemente desaparecerán los síntomas de dolor y tumefacción , el paciente comienza a notar la entrada de líquidos y la pérdida del aire (maniobras involuntarias de vasalva). En caso de seguir evolucionando sin tratamiento se puede experimentar la salida de líquidos por la nariz durante la ingesta e incluso como hemos visto en algún caso la salida de sólidos alimentarios por los orificios nasales.

Cuando la comunicación se establece debido a un proceso infeccioso y no a una maniobra iatrogenia existe el antecedente clínico del cuadro infeccioso dentario, apical o periapical, o en su caso de infección del tejido periimplantario con toda su sintomatología de dolor intenso, inflamación imposibilidad de masticación, etc.

Al establecerse de estos casos la comunicación Bucosinusal se suele acompañar de una reacción más aguda de la mucosa del seno maxilar debido a la contaminación inmediata con el cuadro infeccioso abscesificado o no de origen dentario o periimplantario, por lo que existe un cuadro álgido más florido que en los casos anteriores.

En cualquiera de ambas situaciones suele establecerse una sinusitis maxilar aguda o crónica con los síntomas y signos ya referidos.

Diagnóstico

El diagnostico dependerá en gran medida del tamaño de la comunicación y de su tiempo de evolución. Como ya se ha mencionado, cuando hay una mínima comunicación entre el seno y la cavidad bucal del corto tiempo de evolución, los síntomas y signos son escasos y difusos, por lo que no es fácil establecer el diagnóstico de sospecha. Si, por el contrario, la comunicación es amplia y su tiempo de evolución, prolongado, evolucionara con una serie de síntomas y signos clínicos que permitirán establecer el diagnóstico de la sospecha de la perforación en una correcta y mínima anamnesis, incluso detectando los agente etiológicos y posibilitando la realización de una serie de pruebas complementarias que confirmen el diagnostico.

Al igual que en casi todos los procedimientos, el diagnostico se basara en la anamnesis, la inspección, la palpación y el estudio radiológico.

Anamnesis

Comenzará por la realización de una breve historia odontológica, en la que son de extraordinaria importancia los procedimientos terapéuticos que el paciente refiera que se hayan realizado recientemente , en especial en la hemiarcada afectada , como son los tratamientos radiculares , la cirugía implanto lógica , etc. , así como la posibilidad de que hayan existido maniobras intempestivas o procesos de evolución tórpida. De la misma manera, se investigara la existencia de procesos agudos o crónicos de carácter infeccioso en los premolares y molares del sector en estudio. Una anamnesis correcta permitirá discernir sobre la posibilidad de agentes etiológicos de carácter infeccioso iatrogenia y conocer cómo, donde, cuando y desde cuando aparecen los síntomas que el paciente refiere, relacionándolos con los procesos recogidos en la historia odontológica.

Inspección y Palpación

También en función del tamaño y el tiempo de evolución de la comunicación, esta podrá diagnosticarse mediante una simple inspección de la cavidad bucal o no. Efectivamente, si la comunicación es de gran tamaño , se observara una perforación en el fondo del vestíbulo , en el proceso alveolar o incluso en la bóveda palatina, con bordes nítidos y marcados, y ausencia de soporte óseo, si por el contrario la comunicación es reciente o de pequeño tamaño, la simple inspección no será suficiente para detectar la existencia de la perforación y será obligado explorar la zona estudiada con algún instrumentos plástico o metálico que facilite la localización de la perforación. Para llevarlo a cabo se utilizan las sondas de Bowman, de uso frecuente en oftalmología en el sondaje de los conductos lagrimales; estas sondas al tener borde romos y distintos calibres , son de gran utilidad en la búsqueda de la perforación e incluso de su recurrido hasta el seno maxilar y aportan más datos sobre el tamaño , el tiempo de evolución y las causas posibles .

Durante la inspección de la palpación se recorren minuciosamente los tejidos en la vecindad de la lesión y se valora su situación para la utilización posterior en la fase de tratamiento. En ocasiones, aunque es poco frecuente, se aprecia un tejido excrecente y mamelonado como crecimiento reactivo alrededor del punto de perforación, habiéndose descrito incluso la existencia de pólipos maxilares o incluso sinusales protruyendo a través de una comunicación Bucosinusal.

Estudio Radiológico

Aunque el diagnóstico definitivo mediante examen radiológico se determina en ocasiones con una simple radiografía peri apical o retro alveolar, lo habitual es el empleo de las proyecciones extra bucales, en la que podemos apreciar la cavidad bucal, el seno maxilar y el trayecto de la comunicación.

Entre las proyecciones extra bucales de uso más frecuente en la clínica diaria destacan la ortopantomografia y la proyección de Waters, con la placa en posición vertical, la cabeza inclinada en un ángulo de 37 del plano de Frankfurt con el eje de la placa, la boca cerrada, el mentón en contacto con la placa y el haz de rayos a la altura del occipital. Esta proyección occipitomentoplaca que evita la superposición de los peñascos es, a nuestro juicio más útil para el establecimiento del diagnóstico que otras proyecciones posteroanteriores como las de Grashey y Blondeau.

Para obtener más información sobre la perforación, y sus relaciones anatómicas y el trayecto fistuloso, los radiólogos introducen a veces objetos metálicos (tipo de sonda Bowman) por la perforación a través de todo el trayecto hasta el seno maxilar o bien introducen contrastes antes de realizar la exploración radiológica (lípido) que rellena el trayecto fistuloso y produce un nivel en el seno maxilar (llamada también fistulografía).

Además de estos métodos convencionales de radiología simple se utilizan hoy cada vez con más frecuencia métodos exploratorios radiológicos más complejos como la fotografía computarizada o la resonancia magnética para diagnosticar este tipo de lesiones. Incluso, algunos autores como Abraham, defienden que muy pocas veces se diagnostica una comunicación buco o nasosinusal mediante exploraciones radiológicas normales. La resonancia magnética y, sobre todo, la tomografía computarizada son métodos de diagnóstico por la imagen muy utilizados desde hace tiempo desde la valoración de la inflamación de la mucosa del seno maxilar, habiendo llegado el análisis del imagen del tomógrafo a tal especialidad, que es capaz de discernir entre las inflamaciones antrales de origen propiamente sinusal y las inflamaciones de origen propiamente sinusal y las inflaciones de origen dental, dividiendo incluso los procesos inflamatorios del antro en cuatro grupos según su origen y evolución. La utilización de estos métodos más sofisticados para diagnosticar las comunicaciones bucosinusales permite aportar una serie de datos de difícil obtención empleando la radiografía simple; con estos se pueden valorar el tamaño de la fistula, el grado de la atrofia alveolar, la naturaleza de la lesión de la mucosa sinusal, las características del hueso y la mucosa circundante a la perforación y, por supuesto, las lesiones dentarias concomitantes y su relación con el proceso estudiado.

Tratamiento

En el tratamiento de la terapéutica quirúrgica de las comunicaciones bucosinusal es imprescindible, partir del siguiente axioma: antes de proceder al cierre de comunicación debemos conseguir que el seno este limpio y sano. En efecto , para asegurar el éxito del tratamiento quirúrgico de una comunicación bucosinusal es indispensable que el seno maxilar afectado se encuentre en buen estado, si esto no ocurre y se obtura una comunicación sin tratar la cavidad antral medica o quirúrgicamente el resultado será casi siempre la recidiva de la perforación . Cuando sea adecuado un tratamiento médico, este se llevara a cabo mediante antibioterapia sistémica generalmente por vía oral y terapéutica antiinflamatoria, combinadas con medidas locales consistentes en aerosoles con irrigaciones de antibióticos locales y en ocasiones con el uso de corticoides.

Si se considerara pertinente el tratamiento quirúrgico del seno maxilar como única terapéutica resolutiva, se practicara la intervención radical de caldwell-luc mediante esta se extirpa la mucosa sinusal enferma y se mantiene una amplia vía de ventilación del antro que facilita una reepitelización de la mucosa.

CONCLUSIÓN

En conclusión, en lo que se refiere al enfoque terapéutico de las comunicaciones bucosinusales, cabe firmar:

1. En ningún caso se puede resolver una comunicación bucosinusal si no se trata correctamente el seno maxilar.

2. La actitud terapéutica es idéntica para las comunicaciones y buconasales, efectuando la actuación quirúrgica sobre el seno maxilar.

3. El odontólogo / estomatólogo general se encuentra ante el compromiso de saber siempre que debe hacer ante una comunicación bucosinusal, conocer perfectamente si diagnóstico para tratarla correctamente mediante las obturaciones adecuadas si procede o saber diferirla al especialista en cirugía bucal y maxilofacial.

4. las comunicaciones bucosinusales requieren siempre un tratamiento quirúrgico reglado y completo; las soluciones intermedias conducen siempre al fracaso.

5. La resolución de las recidivas de una comunicación bucosinusal producidas por tratamientos anteriores erróneos o incompletos presenta siempre una dificultad mayor para el cirujano y un pronóstico peor para el paciente.

BIBLIOGRAFIA:

1. Paparella MM, Shumnick DA. Otorrinolaringología. 3 ed. La Habana: Editorial Científico–Técnica, 1983:2065.

2. Bascones Martínez A. Tratado de odontología. Madrid: Avances Médicos Dentales, 2003:3719-37.

3. Gay Escoda C, Berini Aytés L. Cirugía bucal. Madrid: Ergón, 2005: 317-831.

4. Laskin DM. Management of oroantral fistula and other sinus-related complications. Oral Maxillofac Surg Clin North Am 1999; 11:155-64.

5. Gay Escoda C. Temas de cirugía bucal. Baracelona: Editorial Gráfica Signos,

2004:556.

6. Lee JJ, Kok S H, Chang HH, Yang PJ, Hahn L, Kuo YS. Repair of oroantral communications in the third molar region by random palatal flap. Int J of Oral Maxillofacial Surgery 2002; 31(6):677-80.

7. Díaz R, Toranzo JM, Sánchez J. Cierre de fístulas bucosinusales. Rev ADM

2003; 50(6):371-5.

8. Hernández F, Reyes JO. Comunicación oroantral por extracción dental. Presentación de un caso. Rev Sanid Mad 2005;49 (3):51-4.

9. Heraoui J, Heraoui T. Sinusitis maxilo-etmoidal de origen odontogénico en pacientes masculinos de 63 años de edad. Acta Odontol Venez 2004; 4(2):

10)FERNANDEZ- Pro Ledesma A. Sinusitis. Medicina General 2000;27:761-70 (2005, 2005)

11)GAY Escoda C, Berini Aytes L. Sinusitis Odontogenica. Cirugia bucal. Madrid: Ergon, 1999. (Donado, Patologia tecnica, 2005)

12)GODFREY PM.Sinus obliteration for chronic oro-antral fistula:acase report. J Plast surg 1993;46(4):341-2. 50

13)GUISADO B. Sinusitis Odontogenas. En Donado M Cirugía Bucal. Patologia y técnica 2 ed. Barcelona: Masson, 1998;457-65.

14)IRIARTE Ortabe Ji. Iteres del colgajo miomucoso en la reconstrucción intraoral. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 1997;19(3):130-9. (Donado, Patologia Tecnica, 2005)

15)MAC GREGOR AJ. Etiology of dry socket. J Oral surg 1968;6:49-58

16)MARTIN Granizo R.Reconstruccion de defectos intraorales de la bola adiposa de Bichat. Arch Odont 1998;14(3)146-52.

17)MARTINEZ Gonzales JM. Infecciones de los maxilares. En donado

M (ed). Cirugía Bucal. Patologia y técnica. 2 ed. Barcelona : Masson, 1998;441-56

18)MONTES Jimenez J, Bermudo Añino L. Daura Sauez A.Valiente Alvarez A. Reconstruccion oral con colgajo de bola de Bichat. Rev EspCir Oral Maxilofac 1997;19(1):8-16.

19)PUNWUTIKORN J,Waikakul A, Pairuchvej V. Clinically Significant

oroantral communications –a study of incidente and site. Int Oral

Maxillofac Surg 1994;23 (1):19-21.