TRATAMIENTO NO QUIRÚRGICO DE LA CELULITIS SUBMANDIBULAR. CASO CLÍNICO |
Publicado el: 17/07/2015 13:30:17 |
| Autores: Raposo Correa S. (Máster en Salud Pública), Pérez Jiménez E. (Máster en Salud Pública)
SUMMARY The submandibular cellulitis is an acute, painful infection, which is diffuse inflammation which if not treated properly can compromise the patient's life. The use of antibiotics for the treatment of oral infections have made these dental infections, head and neck are rare. Dentists should be able to treat this pathology to prevent obstruction of the airway or septicemia. The case of a patient of 62 years old, allergic to penicillin with acute submandibular cellulitis after surgical removal of a radicular rest comes included. Non-surgical treatment is discussed and it is concluded that the outpatient treatment of it is possible to closely monitor developments.
INTRODUCCIÓN
Se caracteriza por una necrosis infecciosa aguda de tejido que alcanza el tejido menos vascularizado como la fascia muscular, y luego se extiende a los tejidos más vascularizados como la grasa y los músculos del cuello (4). La propagación a lo largo de la fascia cervical puede dar lugar a complicaciones y poner en peligro el pronóstico vital del paciente. Bagamaspad describe la celulitis como una infección aguda y dolorosa, cuya inflamación es difusa. Cuando se palpa la celulitis en fase temprana puede ser de consistencia muy suave o blanda; una celulitis severa adquiere una consistencia dura o de "tabla". Puede ser inocua en sus fases tempranas y sumamente peligrosa en su etapa avanzada, extendiéndose rápidamente hacia los tejidos adyacentes (5). Su principal origen a nivel cervicofacial suele relacionarse con infecciones odontogénicas (6,7)
Sobre la mucosa oral, los dientes y los surcos creviculares se situan una gran variedad de microorganismos que pueden causar infecciones cuando acceden a los tejidos profundos a través de alguna de las siguientes vías (8): -Reclusión de microorganismos en un espacio cerrado o en un nicho escasamente comunicado con la cavidad oral, como ocurre, por ejemplo, en los abscesos periodontales y en las pericoronaritis (9). -Destrucción dentaria progresiva (caries) o súbita (traumatismos) y exposición de la pulpa al medio oral, con la subsiguiente contaminación de la misma. Los microorganismos que alcanzan la pulpa pueden progresar hasta el espacio periapical (periodontitis periapical) y desde él, diseminarse hacia el hueso Debido a la frecuencia en que los pacientes acuden al odontólogo o al servicio de cirugía maxilofacial para el tratamiento de celulitis que no responde adecuadamente a la terapéutica prescrita, se decide realizar la descripción de este caso clínico para su ilustración y la actualización de los conocimientos sobre el tratamiento de esta patología.
Se presenta una mujer de 62 años, alérgica a penicilina sin otros antecedentes patológicos de importancia, que acude a la consulta por disfagia y hemorragia intensa nocturna. La exploración evidencia trismo, hematoma, dolor e inflamación hemifacial izquierda con calor y rubor en la zona descrita. (Imágenes 1 y 2) Imagen 1. Fotografía frontal de la paciente en la que se observa la tumefacción submandibular derecha que se extiende hasta el cuello. Se observa la equimosis que llega a ser bilateral. Imagen 2 : Fotografía lateral de la paciente a las 24 horas de la intervención. Antes del inicio de la terapéutica antibiótica-antiinflamatoria.
El plan de tratamiento inicial comprende ciprofloxacino 750mg cada 24 horas y naproxeno 550 mg por vía oral, solumoderin 125mg intramuscular (1 vial IM cada 24 horas dos días) y metamizol intramuscular como tratamiento de choque. Ante la persistencia del dolor y la progresión de la inflamación que continuaba oprimiéndole la garganta, manifestando la paciente aún una leve dificultad para deglutir los alimentos acude a los tres días de nuevo a la consulta donde se le realiza un examen clínico de las constantes vitales con presión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria normales. La temperatura corporal también resulta normal. Se inicia entonces una terapia analgésica-antiinflamatoria con diclofenaco 50 mg/12 horas, paracetamol 500 mg por vía oral cada 8 horas mientras mantiene el tratamiento antibiótico con ciprofloxacino modificando la dosis de 750 mg cada 24 horas a 500mg cada 12 horas y combinándolo con clindamicina 300mg vía oral cada 6 horas. Tras cinco días de tratamiento se le cita para revisión y se observa disminución de la inflamación de las regiones preauricular, geniana y cervical izquierdas persistiendo una ligera tumefacción de la región submandibular del mismo lado. Como la paciente refiere ausencia de dolor se suspende la terapia antiinflamatoria-analgésica y se continúa con la terapia antibiótica en igual dosis hasta completar los diez días de tratamiento y se le cita entonces para una nueva revisión. A los diez días la paciente ya no presenta edema ni tumefacción de las regiones inicialmente comprometidas. Persisten restos de hematoma en el cuello ya en regresión. El lecho quirúrgico presenta cierre completo sin secreciones ni dolor a la palpación por lo que se le da el alta clínica. DISCUSIÓN En ocasiones en la literatura se utilizan los términos de flemón, celulitis y absceso como sinónimos, por lo que es conveniente precisar cada una de estas entidades clínicas. Tanto el flemón, celulitis como absceso son etapas clínicas evolutivas de la infección odontogénica, siendo la infección odontogénica aquella que tiene como origen las estructuras que forman el diente y el periodonto, representando ésta, la puerta de entrada más frecuente en las celulitis cervicofaciales con un 88,4 % de los casos; en su progresión espontánea afecta al hueso maxilar en su región periapical, buscando una salida hacia la cavidad bucal perforando habitualmente la cortical externa y el periostio; sería lo que denominamos infección primaria o focal (10). Un análisis realizado durante un quinquenio en 66 pacientes con infecciones odontógenas los espacios faciales más afectados fueron el submandibular (11), bucal (12) y mentoniano (13) y el sexo masculino el de mayor incidencia (14) lo que discrepa con lo descrito por Rodríguez Calzadilla y cols.(15) en su estudio realizado sobre 149 pacientes. El mayor número de pacientes atendidos no presentaron antecedentes de salud (81.87). Las regiones anatómicas más afectadas correspondieron a la geniana (70.46%) y nasal (45.80%), seguida por la región del párpado inferior (46.97%), cuerpo mandibular (45.63%), región nasal (36.91%) y región submandibular (27.51%). Los pacientes (12.75%) donde el tiempo entre la tumefacción y la extracción dentaria fue mayor, la realización de la incisión y drenaje se incremento (09.39%) como parte del tratamiento. Todos estos estudios coinciden, sin embargo, en que el sexo masculino es el más afectado. En el presente caso clínico se confirmó la presencia de inflamación facial y del cuello, disfagia, trismos, eritema cutáneo y dolor. Estos hallazgos indicaron claramente que la infección estaba progresando hacia planos profundos de cabeza y cuello y que requería tratamiento inmediato (17). Muchos pacientes con celulitis no requieren hospitatización y pueden tratarse ambulatoriamente. Las potenciales desventajas de la hospitalización incluyen costos relativamente altos y exposición a infecciones nosocomiales. Entre los pacientes con celulitis moderada a severa, la mayoría requiere antibióticos por vía parenteral por un Las infecciones profundas del cuello son generalmente polimicrobianas, incluyendo aerobios y anaerobios. Como consecuencia la terapia antibiótica empírica debe dirigirse contra patógenos aerobios y anaerobios (19). Se ha sugerido combinar la terapia antibiotica con corticoides para detener la progresión del edema y evitar la necesidad de una vía aérea artificial (19,20). Según un estudio de revisión retrospectivo realizado entre 1999 y 2008 se concluye que la terapia más adecuada según los autores revisados es la que combina los antibióticos y corticoides con la incisión y el drenaje (21). Sin embargo en la revisión realizada en nuestro estudio encontramos que la infección generalmente responde a antibióticos parenterales, por lo que la incisión y el drenaje deben ser pospuestos el mayor tiempo posible debido a que las grandes colecciones de pus son raras (22). Según estas consideraciones, se revisó el tratamiento de la paciente con clindamicina 600 mg por vía intramuscular cada 8 horas. Se asoció a ciprofloxacino 500 mg por vía oral cada 12 horas y aunque no se combinó con corticoides orales sería la opción terapéutica de elección según varios autores (17, 20-22) Es común no observar mejoría clínica significativa en las primeras 24 horas de tratamiento. Incluso a las 48 horas de iniciado el tratamiento, el 50 % de pacientes permanecen significativamente sintomáticos. En promedio se requieren 2 días de terapia antibiótica en el 40 % de pacientes (17) Tras este plazo de 24 a 48 horas sin mejoría se valorará la nec3esidad de drenaje quirúrgico Este se reserva para infecciones que forman una colección localizada y en quienes no hay respuesta a una terapia adecuada. El drenaje quirúrgico está indicado según Bross-soriano y cols. para un paciente con complicaciones inminentes y si no ha habido ninguna mejoría después de 24 a 48 horas de antibióticos parenteral.(23,24)
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Publicado el: 17/07/2015 13:30:17 |
