Introducción
Se denomina impactación, a la detención de la erupción de un diente producida por una barrera física en el trayecto eruptivo, o bien por una posición anormal del diente 1.
La impactación dental es uno de los principales trastornos eruptivos, afecta al 20% de la población y cualquier diente de la arcada puede verse involucrado. En el caso de los segundos molares inferiores, es una complicación poco frecuente, con una incidencia de 0,03-0,21%, apareciendo con más frecuencia en terceros molares y caninos. Según Varpio y cols., este trastorno suele presentarse de forma unilateral, siendo más habitual en el cuarto cuadrante mandibular, generalmente con inclinación mesial y muestra una ligera predilección por el sexo masculino2,3.
La etiología de la impactación del segundo molar inferior puede estar relacionada con enfermedades sistémicas, o factores locales tales como, apiñamiento dental, trastornos de la morfología craneofacial y del proceso de erupción2,3, patología periodontal 4, interrupción en la inervación del diente 5 y el desarrollo del tercer molar, siendo la falta de espacio la causa principal. Andreasen también menciona el componente genético como un factor etiológico dentro de la literatura 6.
La impactación del segundo molar inferior conlleva problemas estéticos y masticatorios, alteraciones en los dientes adyacentes como lesiones cariosas, reabsorciones y patología periodontal, quistes foliculares, alteraciones de la articulación temporomandibular, maloclusión, pericoronaritis y dolor6,7.
En la actualidad, se han descrito varias opciones de tratamiento que pueden variar desde una actitud expectante hasta la exodoncia del segundo molar, pasando por técnicas quirúrgicas o la combinación de éstas con técnicas ortodóncicas para llevar el diente a su correcta posición en la arcada. En los artículos revisados, la terapéutica de elección en este tipo de casos, es la reubicación quirúrgica del segundo molar impactado y colocación de aditamentos ortodóncicos para lograr su enderezamiento en la arcada, frecuentemente tras la exodoncia del tercer molar8-10.
Exodoncia del segundo molar impactado
Este tipo de intervenciones en numerosas ocasiones  están  exentas  de  riesgos  y  complicaciones  importantes, en otras ocasiones pueden dar lugar a una serie de  complicaciones  postoperatorias,  debido  a  la  complejidad de la exodoncia así como a la estrecha relación con  elementos nerviosos, pudiéndose producir en diferentes  grados lesiones del nervio dentario inferior, nervio lingual e incluso milohioideo. Estos trastornos neurológicos  pueden ser transitorios o permanentes, considerándose una de las complicaciones más desagradables para el paciente.2,3 El porcentaje de afectación del nervio dentario inferior oscila entre el 0,3-8%, según los distintos autores consultados y referidos fundamentalmente a la extracción del tercer  molar.4-11.

 La decisión de exodonciar el segundo molar inferior viene determinado por varias circunstancias:
1. Posición del molar. Normalmente una posición muy horizontal hace que la única opción de tratamiento sea la extracción
2. El estado en el que se encuentre la pieza. Muchas veces la angulación mesiodistal provoca caries tanto en el primer molar por distal como en el mismo molar, estando la corona parcialmente destruida
3. Decisión del paciente de no hacer un tratamiento más largo y más costoso sin garantizar la viabilidad del tratamiento
4. Posibilidad de erupción del tercer molar en el lugar del segundo molar siempre que la posición del tercer molar sea favorable
Reubicación quirúrgica del segundo molar impactado
La opción de la correcta posición del segundo molar en el arco dentario según los artículos revisados es el tratamiento de elección en este tipo de casos. La reubicación y la colocación de aditamentos para logar su enderezamiento normalmente va seguido de la exodoncia del tercer molar en el mismo acto quirúgico. La reubicación del segundo molar inferior, se realiza haciendo una ostectomía liberadora a nivel distal y tras ella se procede a la elevación del molar de forma atraumática.
El mejor momento para tratar los pacientes con un segundo molar impactado es la adolescencia (entre los 10 y 17 años), cuando las raíces del tercer molar no están formadas y las raíces del segundo molar, óptimamente, están formadas de un tercio a una mitad de su longitud total y sus ápices se mantienen abiertos. El arco de rotación en la reubicación no debe ser mayor de 90 grados, dado que si lo fuera, muy posiblemente estaríamos haciendo un autotrasplante y se disminuirían las posibilidades de una revascularización pulpar postquirúrgica (6). Normalmente se realiza una ostectomía liberadora alrededor del diente y una vez realizada la reubicación debe estabilizarse el diente y evitar los contactos oclusales. Debemos ser cuidadosos y no dañar, en la medida de lo posible, el cemento y el ligamento periodontal, así como reposicionar correctamente la encía queratinizada. No está indicada la utilización de materiales de relleno. Todo ello está relacionado con la consecución de una salud periodontal adecuada a largo plazo y una correcta regeneración ósea (6).
Es deseable que el crecimiento vertical de la mandíbula esté próximo a ser completo, dado que se evitaría la posibilidad de que el diente reubicado quedara sumergido durante el crecimiento si no se diera una cicatrización periodontal adecuada. Respecto a la extracción del germen del tercer molar, existe consenso en que el tercer molar no puede considerarse como causa de la impactación del segundo molar inferior, dado que no interviene ni en el momento ni en la vía de erupción del segundo molar inferior. De hecho, su simple extracción no conlleva una erupción correcta de un segundo molar impactado. (13)
Aunque algunos autores (15) apoyan su extracción cuando se realiza una exposición quirúrgica o una reubicación quirúrgica del segundo molar, pensamos que, si la intervención se realiza en pacientes con una edad óptima y el germen del tercer molar no dificulta la técnica quirúrgica, su extracción es una decisión exclusivamente ortodóncica, de forma que si el ortodoncista opina que habrá espacio para su erupción en el futuro su sacrificio no presenta ventaja alguna, a la vez que perdemos una opción terapéutica de futuro (el autotrasplante del germen del cordal) si el primer abordaje quirúrgico no tiene éxito.

 Fig 1. 2º molar impactado Fig 2. Reubicación 2º molar

 Fig 3 y 4. Ortopantomografia después del tratamiento.

Fig 5. Alambre trenzado para estabilizar al segundo molar.

Exodoncia del segundo molar impactado y trasplante del tercer molar.
Otra alternativa a la anterior, es la exodoncia del segundo molar inferior impactado y su inmediato trasplante en la posición idónea, o bien, trasplantar el tercer molar en el alveolo del segundo molar. Sin embargo, esta técnica presenta inconvenientes ya que el diente trasplantado tiene el riesgo de sufrir reabsorciones radiculares, patología pulpar y anquilosis, lo que disminuye el éxito del tratamiento
Los resultados de las técnicas anteriores sugieren un mal pronóstico ya que la erupción del tercer molar en posición del segundo es casi siempre incompleta y existe el riesgo de extrusión de sus antagonistas superiores por el retraso en la erupción del tercer molar 12.

Discusión
En la mayoría de los estudios revisados, encontramos que la causa común de la impactación de los segundos molares es la falta de espacio en la arcada(2-6), sin embargo, se han descrito casos en los que la impactación ocurre cuando hay espacio suficiente para una erupción normal. La erupción del segundo molar es guiada por la raíz distal del primer molar ya erupcionado, y un exceso de espacio entre la corona en desarrollo y las raíces del primer molar producen la inclinación hacia mesial y la consecuente impactación del segundo molar11.
En cuanto al tratamiento, los resultados encontrados en la literatura avalan que, por el grado de incidencia tan bajo y la gran diversidad clínica que presenta esta situación patológica, no existe un protocolo de tratamiento estándar para el seguimiento de estas retenciones.

En casos donde la impactación hacia mesial del molar es muy leve, se puede crear un espacio que alivie el contacto bajo la protuberancia distal del primer molar mediante aditamentos ortodóncicos como alambres, lo que nos asegura un correcto punto de contacto siempre que exista una posterior erupción espontánea del molar impactado10. Según Magnusson12, más del 50% de los segundos molares impactados analizados en su estudio, erupcionaron espontáneamente. Sin embargo, autores como Andreasen6, determinan que muy raramente estos molares erupcionarán sin un tratamiento activo.
Cuando la impactación es causada por una erupción ectópica, nos encontramos en la literatura ante varias actitudes terapéuticas: la exodoncia del molar impactado, el autotransplante y la reubicación quirúrgica o quirúrgica-ortodóncica, siendo esta última la que reporta mayor tasa de éxito. En casos donde no existe la posibilidad de enderezar el molar, una de las variantes encontrada es la exodoncia del diente impactado para permitir la erupción del tercer molar y que éste ocupe su lugar, siempre y cuando la posición sea favorable y se encuentre dentro del estadío 5-8 de Nolla, lo que favorecerá su posterior recolocación en la arcada e inervación pulpar. Otra alternativa a la anterior, es la exodoncia del segundo molar inferior impactado y su inmediato trasplante en la posición idónea, o bien, trasplantar el tercer molar en el alveolo del segundo molar. Sin embargo, esta técnica presenta inconvenientes ya que el diente trasplantado tiene el riesgo de sufrir reabsorciones radiculares, patología pulpar y anquilosis, lo que disminuye el éxito del tratamiento10.
Los resultados de las técnicas anteriores sugieren un mal pronóstico ya que la erupción del tercer molar en posición del segundo es casi siempre incompleta y existe el riesgo de extrusión de sus antagonistas superiores por el retraso en la erupción del tercer molar12.
Por último, la opción de tratamiento con mayor tasa de éxito encontrada, es la reubicación quirúrgica del molar impactado, seguido de su enderezamiento ortodóncico 10-12. Esta técnica tiene por objetivo variar quirúrgicamente el eje mayor del molar impactado hasta su posición correcta dentro de la arcada, sin dañar su paquete vasculonervioso.
Dentro de esta técnica, varios factores van a influir en la evolución y pronóstico a largo plazo. Entre ellos están: la etapa de desarrollo en la que se encuentren las raíces del molar, el espacio disponible en la arcada, la presencia del tercer molar,la angulación del molar impactado, la oclusión y el estado periodontal8,12.
Existe controversia en lo que se refiere a la exodoncia del germen del tercer molar. Autores como Valmaseda9, propugnan su exodoncia debido a que la fuerza eruptiva del germen puede condicionar la reubicación del segundo molar durante su cicatrización. No obstante, otros autores opinan que si la intervención se realiza en pacientes con una edad óptima y el germen no dificulta la técnica quirúrgica no es necesaria su extracción, ya que no consideran al germen del tercer molar como causa de la impactación, debido a que no interviene ni en el momento de la formación, ni en su erupción8.
En cuanto a la edad de tratamiento, la mayoría de los autores coinciden en que la edad óptima para tratar esta patología es en la adolescencia, entre los 10 y 17 años de edad, cuando las raíces del segundo molar están formadas de un tercio a la mitad de su longitud total y sus ápices se mantienen abiertos, y siempre antes de que los terceros molares finalicen su desarrollo8,10,13.
Hay casos descritos donde sus autores creen necesarios procedimientos de regeneración ósea utilizando materiales osteoinductores para acelerar la formación de hueso en el defecto del molar luxado14, mientras que casos 15, que apoyan que no es necesario recurrir a procedimientos adicionales de regeneración para aumentar hueso.

Conclusiones
Los resultados encontrados muestran que no hay una solución estándar para este tipo de patologías por la gran diversidad clínica que existe, pero en casos favorables la reubicación quirúrgica seguida de tratamiento ortodóncico de un segundo molar inferior impactado es una técnica eficaz con una mínima morbilidad y un buen pronóstico a largo plazo, ya que el molar no se retira de su alveolo y los vasos sanguíneos apicales no son dañados.
Finalmente, es importante diagnosticar esta condición patológica temprano para que el tratamiento pueda comenzar en el momento óptimo. Se cree que la edad es probablemente el factor clave en el pronóstico, dado que la presencia de ápices cerrados va a hacer que disminuyan considerablemente las probabilidades de una revascularización espontánea.
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