RETENCIÓN DE LOS INCISIVOS SUPERIORES PERMANENTES PROVOCADO POR DOS ODONTOMAS COMPUESTOS. CASO CLÍNICO
Publicado el: 26/05/2015 11:53:08

Marchena Rodríguez Leticia. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla

Luna Morán Manuel. Médico-Estomatólogo del Centro de Salud Dos Hermanas (Sevilla)

Cruz Rodríguez, Daniel. Médico-Estomatólogo del Centro de Salud Dos Hermanas (Sevilla)

 

RESUMEN

El odontoma compuesto es una malformación en la que están representados todos los tejidos dentarios, pero con una disposición más ordenada que el odontoma complejo; de modo que la lesión está compuesta por numerosas estructuras semejantes a los dientes. La mayoría de éstas no tiene parecido morfológico con los dientes de la dentición normal, pero en cada una el esmalte, la dentina, el cemento y la pulpa están dispuestos como el diente normal.

Son tumores odontogénicos benignos mixtos, de origen ectodérmico y mesodérmico, por lo que es esencial que el odontólogo reconozca sus características clínicas para poder realizar el procedimiento quirúrgico indicado. En el caso que nos ocupa, se trata de una paciente de 8 años que acude a la consulta por la persistencia de los incisivos temporales y la no erupción de los incisivos permanente.

PALABRAS CLAVE

Odontoma compuesto, odontoma complejo, canino retenido, cirugía, tumor odontogénico.

 

ABSTRACT
The compound odontoma is a malformation in which all dental tissues are represented, but with that more complex odontoma array; so that the lesion is composed of numerous tooth-like structures. Most of them have no morphological similarity to normal teeth teeth, but in each enamel, dentin, cementum and pulp are arranged as the normal tooth.

Are benign mixed odontogenic tumors of ectodermal and mesodermal origin, so it is essential that the dentist recognize their clinical characteristics to perform the surgical procedure. In the present case, it is an 8 year old patient seeking care for persistent non incisors and eruption of the permanent incisors.

KEYWORDS
Compound odontoma complex odontoma, impacted canine surgery, odontogenic tumor

INTRODUCCIÓN

Los odontomas son malformaciones tumorales caracterizadas por la formación de tejidos dentarios duros maduros; lesión habitualmente hamartomatosa, en la que se conjugan elementos epiteliales y mesenquimales que muestran una diferenciación completa con formación de esmalte, dentina, cemento y pulpar. Son los tumores odontogénicos más frecuentes, representan casi el 70% y aparecen en las dos primeras décadas de la vida. (1,2)

El término odontoma fue introducido en 1877 por Broca (3). El odontoma constituye una anomalía del desarrollo en la cual las células y los tejidos son normales pero la estructura es defectuosa, debido a que la organización de las células odontógenas no pueden alcanzar un estado normal de morfodiferenciación. (4)

Etiología

La etiología del odontoma se desconoce, se ha sugerido que el traumatismo local, infecciones o mutaciones genéticas pueden llegar a originar dicha lesión. (5, 6,7)

Existen teorías que apoyan el hecho de que estas lesiones son el resultado de la protusión de células epiteliales odontógenas suplementarias procedentes de la lámina dental (8); así como también la Teoría de Malassez que explica el desarrollo a expensas de los restos paradentarios , y la teoría Rywkind, que considera una histogenia análoga al mecanismo de la odontogénesis.(9)

La OMS (Organización Mundial de la Salud) en 1992 clasifica los odontomas en compuestos y complejos; teniendo en cuenta para ello la Organización y el grado de alteración en la morfodiferenciación de las células odontogénicas (10)

Odontoma Compuesto

Muestra una aglomeración de numerosos elementos calcificados (dentículos), formados por esmalte, dentina, cemento y pulpa en forma reconocible de dientes.

Odontoma Compuesto

Formaciones irregulares de material calcificado constituido por esmalte, dentina y cemento junto al tejido conectivo pulpar. (5,11)

Clínica

Respecto a la localización, se localizan más frecuentemente en maxilar que en mandíbula. El 61% de los odontomas compuestos aparecen en la porción anterior del maxilar frente al 34% de los complejos, que aparecen más en la región molar (12) Existe una ligera predilección por el sexo masculino (13, 14,15)

Suelen ser pequeños (de 10 a 15 mm) y mínimamente agresivos, sólo en raras ocasiones provocan deformidad manifiesta con expansión ósea. Son asintomáticos y se relacionan con un diente no erupcionado. (16)

Complicaciones

La mayor parte de los odontomas son asintomáticos, aunque puede aparecer signos y síntomas relacionados con su presencia, tales como dientes supernumerarios (17) incisivos impactados (18), caninos impactados (19), molares impactados (20,21) asociados a una Angina de Ludwing (22), inflamación e infección (23,24), obstrucción nasal (25), síndrome otodental (26), algunas variantes mixtas como los ameloblásticos pueden convertirse en malignos (27,28)

Radiográficamente, en el odontoma compuesto se observan sobre las coronas de los dientes no erupcionados o entre las raíces de los dientes erupcionados. Suelen ser lesiones uniloculares con pequeñas radiopacidades que representan dientes más o menos formados y cuyo número varía de 3 ó 4. (29)

En el odontoma complejo se observa una imagen radiopaca densa e irregular, que semeja una osteoesclerosis, con algún nódulo, rodeado de un fino borde radiolúcido. Se observan en la parte posterior de la mandíbula, sobre dientes impactados, pudiendo alcanzar un tamaño de varios centímetros, son lesiones uniloculares.

Histológicamente, los odontomas los podemos encontrar solos y/o asociados a otros tumores odontogénicos como ameloblastoma, fibroblastoma ameloblástico, odontoameloblastoma, tumor epitelial odontógenico calcificante, tumor odontogénico adenomatoide (30) quistes dentígenos (31) y presencia de células fantasmas. ( 32)

El odontoma compuesto se observa el esmalte el esmalte, la dentina, el cemento y el tejido pulpar de las estructuras análogas a los dientes y cada una está separada por una fina capa de tejido conjuntivo folicular; el odontoma complejo está formado por una masa desorganizada de esmalte, dentina y pulpa, sin imágenes de dientes reconocibles.

Las dos formas pueden contener epitelio reducido del esmalte, ameloblastos secretores y odontoblastos funcionales. En el tejido conjuntivo circulante hay islotes de residuos odontogénicos y calcificaciones esféricas. (33)

Diagnóstico

Algunas veces son unos hallazgos radiográficos que se confirman con un estudio histológico. Es recomendable hacer una Tomografía axial computerizada de Haz Cónico, para realizar una mejor ubicación dentro de la arquitectura esquelética. (18,34)

Objetivo General

Saber que cualquier diente retenido puede asociarse a la presencia de un odontoma.

Material y Métodos

Se ha hecho una búsqueda bibliográfica en Pubmed, Scopus insertando palabras clave como "Odontoma compuesto, odontoma complejo, canino retenido, cirugía, tumor odontogénico", seleccionando artículos de los últimos 15 años.

A propósito del caso clínico que nos ocupa se realizó un estudio radiográfico con radiografía panorámica "ortopantomografia" y TAC para diagnosticar y localizar anatómicamente el problema causante de la no erupción del canino retenido.

Se utilizan los elementos de protección, según normas vigentes. El tratamiento que se llevó a cabo con las medidas más asépticas posibles.

Se utilizó anestesia local articaína (2 carpules), agujas de anestesia infiltrativa, mango de bisturí nº3, hoja 15; separadores de minesota, periostotomo, fresa quirúrgica redondas, pieza de mano con irrigación profusa, pinzas de forcipresión, tijera de curva, cucharilla y lima de hueso, hilo de sutura de OOO, portaagujas, gasa estéril, material relleno de Gelatam, solución fisiológica y solución antiséptica. 

Se realizó un estudio histopatológico del odontoma para confirmar el diagnóstico.

Caso clínico

Paciente femenino de 8 años de edad que acude a la consulta del Centro de Salud de San Hilario (Dos Hermanas, Sevilla) acompañado de su madre, para una revisión de salud bucodental; observando la persistencia de incisivo temporal superior derecho e izquierdo, 51-61 y la no erupción a su edad de los incisivos permanentes superiores.

Prescribimos una ortopantomografia para apreciar el por qué no erupcionan los incisivos permanentes superiores, 11-21.  Tras valorar la ortopantomografia observamos la presencia en el sector anterosuperior, de dos imágenes mixtas con múltiples radiopacidades que obstaculizan la erupción de los incisivos permanentes superiores, 11-21.

Se observan dos imágenes radiográficas con múltiples radiopacidades que adoptan una configuración similar a dientes (dentículos) rodeados por  halos radiolúcidos, semejante a incisivos pemanentes.

Una vez valorada la ortopantomografía se concluye en un diagnóstico presuntivo de dos odontoma compuestos y se decide la remoción quirúrgica de los incisivos temporales superiores 51-61, junto con los dos odontomas compuestos que obstaculizan la erupción de los incisivos permanentes superiores.

Planificamos el caso y decidimos intervenirlo quirúrgicamente, eliminando los dos odontomas que impide la erupción del 11-21. Inicialmente aplicamos anestesia articaína (tipo amida) 2 carpules con aguja para la  anestesia infiltrativa desde el sector más posterior al más anterior.  Realizamos una incisición tipo Newman con dos descargas verticales distales al 12-22, siendo un colgajo de espesor total desde el 53 hasta el 63; para ello utilizamos  bisturí nº3, hoja 15. En el procedimiento de despegamiento nos ayudamos de un periostotomo y una vez hecho el despegamiento mucoperióstico, con la ayuda de una cucharilla redonda, hacemos una ostectomía del hueso cortical; eliminamos los dos odontomas compuestos con la ayuda de un botador recto y angulado; siempre teniendo cuidado de no lesionar el paquete vasculonervioso de los dos incisivos permanentes superiores, que están incluidos.

Introducimos dentro de la enucleación gelatam en esponjas y aproximamos el tejido mucoperióstico del despegamiento mediante sutura de hilo OOO. Los odontomas compuestos lo introducimos en formol al 10%,con su correspondiente informe anatomopatológico y lo enviamos para analizar al Servicio de Anatomía-Patológica del Hospital Virgen del Valme, que semanas más tarde nos confirma el diagnóstico de dos odontomas compuestos.

Prescribimos amoxicilina 500mgr 1/8 7 días e ibuprofeno. Se le cita para control a la semana y posterior controles cada 3 meses.

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 Fig.1. Ortopantomografía de diagnóstico para apreciar la inclusión del 11 y 21y la presencia de dos odontomas compuestos que impiden la erupción de los dos incisivos permanentes superiores.

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 Fig.2. Exploración bucodental donde se visualiza la presencia de los incisivos temporales superiores 51-61 y la no erupción de los sucesores permanentes superiores.

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 Fig.3 Despegamiento mucoperióstico de espesor total, donde aparece un hueso vestibular fino y delgado asociado al 11-21.

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Fig.4. Extracción del odontoma compuesto que obstaculizaba la erupción del incisivo superior permanente, 11.


Discusión
Indiscutiblemente que en la atención integral del paciente odontopediátrico, la valoración clínica y la utilización de los diversos medios de diagnóstico (Rx, TAC, Estudio Anatomía-Patológico) es de utilidad; aunque algunos signos clínicos conllevan a la sospecha de la presencia de un odontoma; definitivamente el hallazgo radiográfico termina por corroborar el diagnóstico presuntivo emitido con anterioridad.
A pesar de su naturaleza benigna, una vez que se diagnostica la lesión, el odontoma debe ser removido completamente (extirpación quirúrgica), debido a las complicaciones asociadas (retenciones dentarias, destrucción ósea, formación de quistes), evitando así la generación de posibles secuelas y la aparición de recurrencias.
El odontoma compuesto suele presentarse con mayor incidencia en la región anterior incisiva-canina del maxilar. Esta localización coincide con el caso clínico presentado y se puede establecer que la radiografía panorámica es una herramienta muy útil para contribuir en el diagnóstico presuntivo de odontoma compuesto, ya que son típicos sus hallazgos radiográficos.
Con este caso se demuestra la importancia de hacer un diagnóstico adecuado ante este tipo de afección, así como la corroboración histopatológica para la reducción del caso clínico mediante su enucleación quirúrgica.(35,36)

Conclusiones
Los odontomas representan las lesiones tumorales benignas y asintomáticas de origen odontogénico más comunes, por lo que su valoración clínica y radiográfico es de suma importancia para el diagnóstico precoz de estas lesiones, en función de orientar y planificar pautas de tratamiento oportunas.
En el caso que nos ocupa, se evidenció que la ausencia de una pieza dentaria permanente en boca, así como la presencia prolongado de un diente temporal, ya en época de haberse exfoliado, son signos relevantes a la hora de realizar el examen clínico bucal.
En consecuencia, su diagnóstico y tratamiento oportuno garantizan la inexistencia de posibles secuelas y la no aparición de recurrencias.

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Publicado el: 26/05/2015 11:53:08