Universidad de Ciencias Médicas de la Habana.
Facultad de Estomatología "Raúl Gonzales Sánchez"

Situación periodontal en relación con higiene bucal de pacientes diabéticos tipo I y II.
La Habana, Cuba.
Periodontal situation in relation with the oral hygiene of diabetic patients type I and II. La Havana, Cuba.

 

AUTORES:

♦ Dr. José Manuel Valdés Reyes: Doctor en Estomatología General. Residente de primer año de la Especialidad de Periodoncia. Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. estomatojose@latinmail.com

♦ ♦ Dra. Yamile El Ghannam Ruisánchez: Doctora en Estomatología General. Residente de Tercer año de La Especialidad de Prótesis Bucal. Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. yamila.elghannam@latinmail.com

♦♦♦ Dr. Larry Ángel Delgado Martín: Doctor en Estomatología General. Residente de Estomatología General Integral. Facultad de Estomatología de la Universidad de Ciencias Médicas de La Habana. ana.martin@infomed.sld.cu

♦♦♦♦ Dr C. Eladio Miguel Traviesas Herrera: Especialista de 2do Grado en Periodoncia y de 1er Grado en Estomatología General Integral. Profesor Auxiliar. Máster en Salud Bucal Comunitaria y en Urgencias Estomatológicas. Doctor en Ciencias Estomatológicas.

Resumen

Introducción: La Diabetes Mellitus produce una serie de alteraciones en la respuesta de los tejidos periodontales a la acción de la placa dentobacteriana, de tal manera existe una mayor predisposición a padecer enfermedades periodontales más graves. Objetivo: Analizar la situación periodontal entre pacientes diabéticos tipo I y II. Diseño Metodológico: Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en el periodo comprendido de Septiembre de 2013 a Septiembre del 2014 en el municipio Plaza de la Revolución. El universo estuvo constituido por  875 pacientes  diabéticos mayores de  14 años y la muestra por 200 pacientes. Se consultaron 30 bibliografías. Resultados: Predominó el grupo de edad de 15-34 años (45,0%) y el sexo femenino (51,5%). La Diabetes Mellitus tipo I preponderó (58,5%) en cuanto a enfermedad periodontal y mala higiene bucal. Prevaleció la gingivitis severa (56.6 %) en los diabéticos estudiados. Conclusiones: No existe diferencia entre los tipos de Diabetes Mellitus y la situación periodontal.

Palabras claves: Situación periodontal, higiene bucal, diabetes mellitus.

Abstract

Introduction: Diabetes Mellitus produce alterations in the answer of periodontal tissues for the action of dent bacterial plaque. It´s cause predisposing to have more grave periodontal disease. Objective: To analyze periodontal situation between diabetics patients type I and type II.  Material and Methods: A descriptive study was conducted from September 2013 to September 2014 in Plaza de la Revolution municipal. The universe was conforming for 875 diabetics patients over 14 years old.   Results: 58,5% of the patient have Diabetes Mellitus type I is was desalted from periodontal disease and bad hygiene. 56,6% has several gingivitis and the female sex was desalted.  Conclusions: Don´t have difference between type Diabetes Mellitus and periodontal situation.

Introducción

Las Periodontopatias representan una de las afecciones más comunes del género humano en cualquiera de sus formas. Es un proceso inmunoinflamatorio que afecta los tejidos de protección e inserción de los dientes, observándose más frecuentemente después de los 35 años de edad, donde aproximadamente 3 de cada 4 adultos se ven afectados, aunque  su comienzo puede ser en edades más tempranas. ^(1,2)

En el mundo, diariamente se pierde  gran número de dientes por esta afección, por lo que la alta prevalencia y gravedad la han convertido en la segunda causa de jerarquización  como  problema de salud bucal. ⁽³⁾

En muchos países el enfoque de su tratamiento es predominantemente curativo cuando en realidad esta situación debe abordarse preventivamente para disminuir su incidencia. ⁽⁴⁾

Desde épocas muy antiguas se conoce la existencia de esta enfermedad en el hombre primitivo, pero es en la primera mitad del siglo XX que se adquiere conciencia de su prevención y tratamiento. ⁽⁵⁾

Hace aproximadamente 50 años se adoptaba una posición unicista de la etiología de la enfermedad periodontal. La epidemiología se circunscribía al enfoque biológico en el estudio del individuo y el ambiente. ⁽⁶⁾ Se le atribuía solo a las bacterias la responsabilidad de producir esa enfermedad. 

Actualmente la epidemiología tiene un nuevo enfoque con relación al diagnóstico y pronóstico  de la Enfermedad Periodontal. Se han identificando los factores de riesgo que inciden en el desarrollo y progreso de la misma. ^(7-8)

Hoy se considera que los microorganismos de la placa dentobacteriana, la microbiota del surco y sus productos metabólicos, son iniciadores de la enfermedad; ya que al acumularse en las proximidades gingivales provocan una reacción inmunoinflamatoria, en la que los elementos celulares, vasculares y hormonales intentan destruir, neutralizar o reducir la acción irritante y a su vez tratan de reparar los daños producidos. ^(9-11)

Constituye esta reacción por tanto una respuesta de carácter protector cuyo objetivo final es librar al organismo de la causa inicial de la lesión celular. Sin embargo, estos procesos pueden ser perjudiciales, pues el hospedero en su esfuerzo por neutralizar las bacterias puede sobre-reaccionar dando lugar a respuestas de hipersensibilidad que conllevan a un daño mayor de los tejidos. ^{(12, 13)}

En 1975 se acepta la teoría inespecífica de la placa microbiana de cualquier composición de producir gingivitis y periodontitis. En 1980 se aprueba  la teoría específica donde sí se menciona que no era la cantidad sino la calidad de la placa causante de la enfermedad periodontal y donde se identifican algunos microorganismos específicos. ^{(11, 9)}

En estos momentos se conoce la presencia de más de 400 especies bacterianas y serotipos que hacen evidente que la distribución de las bacterias es mucho más amplia que la distribución de la enfermedad periodontal ⁽¹⁰⁾ siendo responsables del inicio y progresión de la enfermedad con consiguiente daño a los tejidos, provocado por la activación de los mecanismos de defensa del hospedero.

En la gingivitis crónica se han reconocido varios factores de riesgo. Hoy se atribuye  el riesgo mayor al metabolismo microbiano de la placa dentobacteriana y a la microbiota del surco, al tabaquismo y la diabetes mellitus. ⁽¹³⁾

La diabetes mellitus es considerada un factor de riesgo y no es más que un síndrome crónico endocrino metabólico , el cual padece una parte considerable de la población mundial, causado por un defecto heredable para utilizar los carbohidratos lípidos y proteínas , secundario al déficit relativo o absoluto de insulina. En los individuos que la padecen se observa una mayor predisposición a las infecciones agudas y un agravamiento de de la enfermedad periodontal crónica existente. ⁽¹³⁾

En los diabéticos  se aprecia disminución del aporte sanguíneo del periodonto por la microangiopatía diabética, retardo en la formación de los linfocitos y disminución de su actividad. ⁽¹³⁾

Existen dos tipos de Diabetes Mellitus la tipo I causada por la deficiencia absoluta de insulina resultante de la destrucción de las células beta pancreática. En contraste con la tipo II que es causada por una función alterada de la insulina y una relativa deficiencia de esta, mientras que la tipo II ocurre en la adultez y con frecuencia está asociada con la obesidad, la tipo I generalmente tiene su inicio en la niñez. ⁽¹³⁾

La diabetes tiene una variedad de complicaciones que incluyen la retinopatía, la neuropatía, la enfermedad vascular y la alterada cicatrización de las heridas. Clínicamente está asociada a una aumentada susceptibilidad a la infección y los individuos con ambos tipos de diabetes tienen un aumentado riesgo para la enfermedad periodontal, la mayoría de los autores reconocen que la diabetes Mellitus es un factor de riesgo muy asociado a la gingivitis crónica, con aumento 2 ó 3 veces de susceptibilidad, ya que hace disminuir la quimiotaxis polimorfo nuclear y la síntesis de colágeno que trae como consecuencia una inhibición de la respuesta al tratamiento. En los diabéticos existe una menor capacidad de resistencia a las infecciones, aunque cabe señalar que la diabetes por sí sola  no produce gingivitis ni bolsa periodontal, si es capaz de modificar  la reacción inflamatoria  del periodonto y el avance  de la enfermedad periodontal  ante los irritantes locales, del mismo modo,  los factores sépticos bucales  pueden influir en la propia diabetes, elevando la tasa  de glucosa  en sangre. ⁽¹⁴⁾

Según investigaciones recientes, se plantea que la enfermedad periodontal puede predisponer o exacerbar la diabetes. Un estudio controlado, de tratamiento periodontal en personas diabéticas, mostró una reducción en la necesidad de insulina después del tratamiento periodontal. En otro estudio prolongado de diabetes y enfermedad periodontal, se demostró que la periodontitis severa puede representar un importante factor de riesgo para la progresión de la diabetes, por lo que los médicos deben considerar la condición periodontal de los pacientes diabéticos con dificultades en el control glucémico. ⁽¹⁵⁾

Los diabéticos presentan una serie de alteraciones en la respuesta de los tejidos periodontales a la acción de la placa dentobacteriana, de tal manera parece haber una mayor predisposición a padecer enfermedades periodontales más graves, con pérdida de los tejidos de soporte. En este proceso se piensa que es fundamental el control de la diabetes a la hora de valorar la progresión de la enfermedad periodontal, ya que al parecer, los diabéticos mal controlados tienen una mayor tendencia a la hemorragia, a la pérdida de la inserción y a la pérdida del soporte óseo. En este sentido se establece un  círculo vicioso, ya que a mejor control de los problemas periodontales de los pacientes, menores serán los requerimientos de insulina, por lo que se impone un control simultáneo de ambos procesos .Una vez identificado este factor de riesgo capaz de perpetuar o agravar esta enfermedad es que procederemos a actuar a través de la vigilancia estrecha de estos grupos y trazando estrategias capaces de reducir la morbimortalidad buco - dental. ^{(14- 16)}

Motivados por el auge de información sobre este tema, por el estrecho nexo que guarda el desarrollo de la enfermedad periodontal con la Diabetes  Mellitus, nos inclinamos a la  realización de esta investigación para de esta forma ampliar el caudal de conocimientos que sobre el tema y que constituya fuente de inspiración para próximas investigaciones. Partiendo de la interrogante ¿Cuáles serán los pacientes más afectados periodontalmente  según el tipo de Diabetes Mellitus?

Objetivos

1. Caracterizar la muestra según variables demográficas edad y sexo.
2. Analizar la situación periodontal entre pacientes diabéticos tipo I y II.
3. Determinar el grado de  higiene bucal y situación periodontal según tipo de diabetes.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio observacional, descriptivo, de corte transversal en el periodo comprendido de Septiembre de 2013 a Septiembre del 2014 en el municipio Plaza de la Revolución.

Universo:

El universo estuvo constituido por  875 pacientes  diabéticos mayores de  14 años de edad que fueron atendidos en la consulta de periodoncia de la Facultad de Estomatología de la Habana en el período en que se realizó el estudio.

Muestra:

Para la selección de la muestra se  empleó la técnica de muestreo aleatorio simple, quedando constituida la misma  por 200 pacientes. El tamaño muestral fue calculado concibiendo que la misma resultara representativa de la población de objeto de estudio.

Criterios de inclusión:

-       Diabéticos mayores de 14 años  compensados según criterios del facultativo de asistencia, que acudan al servicio de estomatología en el período antes referido.

-       Los pacientes diabéticos que expresaron estar de acuerdo en participar en la investigación mediante la firma del consentimiento informado (anexo 1).

-       Poseer al menos 6 dientes naturales.

Criterios de exclusión:

-       Pacientes diabéticos que autorizaron su atención en la clínica pero no pertenecen al área de salud donde se llevó a cabo el estudio.

Implicaciones éticas:

Cumpliendo con los principios éticos de beneficencia, no maleficencia, autonomía y justicia,  y por tratarse de un estudio de acción directa sobre el ser humano, se llevó a cabo la obtención del consentimiento informado (Anexo 1) por escrito explicándole a cada uno de los participantes el objetivo del estudio.

Técnica de recogida y procesamiento de la información:

Se confeccionó una planilla recolectora de datos (Anexo 4) por los autores. Se recogió en ella información general de cada uno de los pacientes: edad, sexo,  tipo de diabetes, grado de higiene bucal y situación periodontal; los dos últimos se obtuvieron a través de los resultados que arrojó la aplicación del Índice de Higiene Bucal y de Situación Periodontal respectivamente.

A cada paciente se le realizó el índice de Higiene Bucal (IHB) de Greene y Vermillón revisado por la OMS (Anexo 5)  y se formaron dos grupos: pacientes sin placa ni cálculo (0) pacientes con placa (de 1 - 3) y con cálculo (4 - 6). A cada paciente se le aplicó el Índice de Enfermedad Periodontal, forma revisada según criterio de Russell (Anexo 6). Estos  índices se aplicaron con previa calibración de los investigadores con su tutor. Una vez aplicado los índices se procedió a clasificar la condición existente en cada paciente.

Para llevar a cabo este examen se utilizó el sillón estomatológico, buena iluminación artificial, espejo bucal plano, sonda periodontal milimetrada, pinza de algodón y jeringa de aire.

Procesamiento estadístico:

Se creó una base de datos en SPSS 10.0, para el procesamiento de todos los datos obtenidos, la misma se inició con la revisión y clasificación de los formularios que cuyos resultados se llevarán  a tablas de contingencias según grupo de edad y presencia de Diabetes Mellitus. Como medida resumen para el análisis de las variables en estudio se utilizó el análisis porcentual, para determinar la asociación entre variables se empleó una prueba de hipótesis como sigue:

Ho:Oi=Ei: La diferencia entre los valores observados y los esperados , se debe al azar , por lo que se puede deducir que no hay asociación entre las variables.

Ho:Oi≠Ei: La diferencia entre los valores observados y los esperados es significativa, por lo que se puede deducir que hay asociación entre las variables.

La prueba de hipótesis se desarrolló con el estadígrafo X^2. El nivel de significación escogido es de 0.05, lo que determina una confiabilidad del 95%.

Los datos obtenidos fueron procesados en una computadora Pentium IV con sistema Windows 8.1, paquete Office con Microsoft Excel 2013 se conformó la base de datos necesaria para el desarrollo de la investigación.

Para el resumen de la información se emplearon medidas de estadística descriptiva, mediante las cuales los resultados obtenidos fueron agrupados y presentados en tablas de distribución de frecuencias absolutas (No.) y relativas (%), con el fin de abordar los objetivos planteados, realizándose posteriormente un análisis del fenómeno estudiado, que permitió a través de los  procesos de síntesis y generalización arribar a conclusiones y elaborar recomendaciones.

Resultados

Tabla 1: Distribución de pacientes diabéticos según edad y sexo. Municipio Plaza de la Revolución, La Habana. Septiembre  2013- Septiembre 2014.

En la tabla 1 se muestra que la mayor parte de los examinados  aparecen en el grupo  de 15 a 34 años con un total de 90 personas para un 45.0%. La menor cantidad de integrantes la registra el grupo de 60 y más  con 45 personas para un 22.5 %. El sexo predominante fue el femenino con un total de 103 para un 51.5 %. 

Tabla 2: Distribución de pacientes según grupo de edades y tipo de diabetes. Municipio Plaza de la Revolución, La Habana. Septiembre  2013- Septiembre 2014.

En la tabla 2 se evidencia que la Diabetes Mellitus tipo I predominó en la población estudiada con 117 pacientes para un 58.5 % del total. En el grupo de edad de 15  a 34 años con 90 pacientes para un 45%, hubo la mayor cantidad de pacientes diabéticos. 

Tabla 3: Distribución de pacientes diabéticos tipo II según edad y situación periodontal. Municipio Plaza de la Revolución, La Habana. Septiembre  2013- Septiembre 2014.

   X² =34.589     p≤0.05  

En la tabla 3 se aprecia que no se registró ningún paciente en la condición de sano, ni con destrucción que comprometiera a la pérdida de la función masticatoria; por lo que no se incluye este registro en la tabla. Se observa que predominó la gingivitis severa en un 56.6 % del total y el grupo de edad más afectado periodontalmente fue el de 35-59 años con un 42.2 %.

Tabla 4: Distribución de pacientes diabéticos tipo I según edad y situación periodontal. Municipio Plaza de la Revolución, La Habana. Septiembre  2013- Septiembre 2014.

  X² =52.693     p≤0.05  

En la tabla 4 se aprecia que tampoco hubo ningún paciente en la condición de sano, ni con destrucción que comprometiera a la pérdida de la función masticatoria. El 64.1 % padece gingivitis severa de ellos 39 para un 33.3%  forman parte del grupo  de edad de 15 a 34 años.

Al aplicar el estadígrafo Chi- cuadrado el mismo evidenció diferencias estadísticamente significativas entre las variables analizadas.

Tabla 5: Distribución de pacientes diabéticos tipo II según higiene bucal y grupo de edad. Municipio Plaza de la Revolución, La Habana. Septiembre  2013- Septiembre 2014.

X² =42.421      p≤0.05  

En la tabla 5 no hay representación de los criterios 0 y 6 por no haber ningún miembro del estudio con estos criterios de higiene bucal. Dentro de los criterios de Placa dentobacteriana el 3 (restos blandos cubriendo más de dos tercios de la superficie dentaria) fue el más común en la población estudiada con 31 para un 37.3 %.

  Al aplicar el estadígrafo Chi- cuadrado el mismo evidenció diferencias estadísticamente significativas entre las variables analizadas.

Tabla 6: Distribución de pacientes diabéticos tipo I según higiene bucal y grupo de edad. Municipio Plaza de la Revolución, La Habana. Septiembre  2013- Septiembre 2014.

    X² =47,455    p≤0.05 

En la tabla 6 se aprecia que el criterio 2(restos blandos cubriendo más de un tercio, pero menos de dos tercios de la superficie dental) fue el más representado con 68  pacientes para un 58.1 % del total. No hubo representación de los criterios 0, 5 y 6.

Existe una asociación estadísticamente significativa entre las variables, edad e higiene bucal tanto en diabéticos tipo I como II al aplicar el estadígrafo Chi- cuadrado. 

Tabla 7: Distribución del grado de higiene bucal en relación con la situación periodontal de diabéticos tipo II. Municipio Plaza de la Revolución, La Habana. Septiembre  2013- Septiembre 2014.

 X² =43,129    p≤0.05     

En la tabla 7 se muestra que más de la mitad de estos pacientes, específicamente 47 individuos lo que representa el 56.6 % presentó gingivitis severa donde casi todos presentaron mala higiene bucal. Es necesario resaltar que ningún diabético tipo II pasa desapercibido con respecto a la enfermedad periodontal.

Al aplicar el estadígrafo Chi- cuadrado el mismo evidenció diferencias estadísticamente significativas entre las variables analizadas.

Tabla 8: Distribución del grado de higiene bucal en relación con la situación periodontal de diabéticos tipo I. Municipio Plaza de la Revolución, La Habana. Septiembre  2013- Septiembre 2014.

X² =34,611    p≤0.05  

La tabla 8 evidencia que más de la mitad de estos pacientes, específicamente 75 individuos lo que representa el 64.1 % tenía gingivitis severa; mientras que 15, para un 12.8% tenía gingivitis ligera donde casi todos presentaron mala higiene bucal. Es necesario resaltar que ningún diabético tipo I no padeció enfermedad periodontal.

Al aplicar el estadígrafo Chi- cuadrado el mismo evidenció diferencias estadísticamente significativas entre las variables analizadas.

Discusión de los resultados

En la distribución realizada de la muestra según grupo de edades y sexo (tabla 1), la mayor parte de los examinados  aparecen en el grupo de 15 a 34 años, después le sigue en orden decreciente el grupo de 35  a 59 y  la menor cantidad la registra el grupo de 60 y más. Cuando se analiza el sexo resulta evidente que no existen diferencias significativas; en el primer grupo de edades que se estableció existe un comportamiento igual en cuanto al sexo y solo  existe un ligero predominio del sexo femenino en los otros dos grupos por lo que esta variable no tiene significación en los resultados de este estudio.

En la distribución de la muestra  según grupo de edades y tipo de diabetes mellitus (tabla 2), se aprecia que la  Diabetes Mellitus tipo I fue la que predominó en el grupo  de edad de 15 a 34 años; comportamientos similares se han encontrado en muchos estudios como en el de Riamonds JR en Ciudad de México. ⁽¹⁵⁾ Con respecto a los otros dos grupos de edades existió  un ligero predominio de la Diabetes Mellitus tipo II; esto puede obedecer a características propias de la muestra del estudio, pero de forma general la diferencia visible aparece en el grupo de 15  a 34 años.

En cuanto a la situación  periodontal de los diabéticos tipo II (tabla 3), según grupo de edades a medida que se incrementa la misma, la condición periodontal empeora en estos pacientes. ^(17-19) Al analizar los examinados no se registró ningún paciente en la condición de sano.

Cuando analizamos la condición de gingivitis leve, esta prevalece en el grupo de 15 a 34 años,  mientras que en el grupo de mayor edad solo encontramos unos pocos de los examinados portando este tipo de gingivitis, lo que coincide con resultados de otros autores como Anaise JZ ⁽¹⁹⁾ en un estudio realizado en Israel.

En el caso de pacientes con periodontitis crónica del adulto siendo esta la forma más severa dentro de los cuadros inflamatorios crónicos que se presentan en la encía; prevalece en el grupo de 60 y más años. Correspondiéndose con los resultados encontrados en todas las literaturas revisadas donde se plantea como criterio uniforme que la enfermedad periodontal inflamatoria crónica aumenta su gravedad a medida que aumenta la edad y a nivel de la quinta y sexta década de la vida es aún mayor su prevalencia. Aunque en nuestro estudio resultó significativamente mayor los afectados por gingivitis crónica en los tres grupos de edades analizadas para los portadores de diabetes mellitus tipo II.

En el análisis de la situación periodontal de los diabéticos tipo I (tabla 4), no existían pacientes sanos en la muestra estudiada. La afección periodontal que se encontró con mayor frecuencia fue la gingivitis severa y a diferencia de la tabla anterior a medida que avanzó la edad no empeoró la situación periodontal. Este resultado no tiene un comportamiento similar a lo que registran otros autores donde la edad donde se inicia y toma mayor auge la periodontitis es precisamente a partir de los 35 años de edad. ^(20-22)

Estudios realizado sobre diabetes han encontrado resultados similares con nuestro estudio ya que los mismos plantean que la progresión y agresividad de la periodontitis suele ser mayor en pacientes afectados por Diabetes tipo I , de tal forma que en ellos puede existir, aunque no siempre, una hiperrespuesta monolítica mediada genéticamente con un incremento de mediadores de la inflamación. ^(23-24)

Parece estar claro además, el hecho de que la hiperglucemia va a favorecer el crecimiento de ciertos microorganismos a nivel periodontal y también las alteraciones a nivel vascular e inmunológico, que en conjunto van a favorecer una tendencia a las infecciones a ese nivel. Entre esas alteraciones podemos citar la gran concentración de citoquinas, sobre todo la interleuquina 1B a nivel del periodonto en los pacientes diabéticos.

A la vista de estos hechos, no se debe considerar la diabetes como la causa directa de la enfermedad periodontal, sino tan solo como un factor modificador de gran importancia, por lo que las medidas preventivas y terapéuticas van a jugar un papel especial. También hay que tener en cuenta que la periodontitis de los diabéticos mal controlados metabólicamente  pueden llegar a tener un desarrollo más desfavorable que en otros pacientes que no padecen esta enfermedad. ⁽²⁴⁾

La higiene bucal de diabéticos tipo II (tabla 5), disminuye a medida que aumenta la edad siendo ésta una relación inversamente proporcional, el estudio de Mateo ⁽²⁵⁾ refleja resultados similares a los que se registran en nuestro estudio.

Todos los examinados poseían placa dentobacteriana o cálculo dental indistintamente, pero a medida que aumenta la edad, los registros de cálculo aumentaron hasta encontrar cálculo cubriendo más de un tercio de la corona en los grupos de 35  a 59  y 60 y más, en este último  los registros de placa empiezan cubriendo más de un tercio de corona a diferencias de los otros dos grupos analizados.

Cuando observamos los resultados encontrados, se evidencia un predominio en los 3 grupos de edades con presencia de placa dentobacteriana según índice de higiene bucal, sobre todo en el grupo de 35  a 59 años en casi la totalidad de los examinados.

En los últimos años se han realizado estudios relacionando edad, sexo e higiene bucal.  Kalsbeek ⁽¹⁸⁾ publicó en Holanda un estudio en adultos de 35 a 59 años y no se encontró diferencias significativas con relación a la edad y la higiene bucal, lo que no contrasta con nuestro estudio.

Anaise JZ ⁽¹⁹⁾  demostró lo contrario, estudió a inmigrantes israelíes de todas las edades de tres regiones, 417 del éste de Europa, 330 del oeste y 276 de Suramérica donde obtuvo una mala higiene bucal con el aumento de la edad a partir de los 15 años, lo que coincidió con nuestros resultados.

Domingo L. ⁽²⁰⁾ realizó un estudio a educandos de 19 años en Santiago de Cuba y encontró solamente un pequeño porciento con higiene bucal deficiente, lo que representa resultados favorables para éste grupo, no siendo así en el nuestro. Se plantea que en estas edades, sobre todo a los 19 años hay un ligero descuido de los hábitos de aseo. Este hecho se reconoce mundialmente como una manifestación normal de la juventud ⁽¹³⁾ y sin embargo puede constituir una conducta de riesgo para el inicio y avance de la enfermedad periodontal. 

En el análisis de la higiene bucal en diabéticos tipo I (tabla 6), los resultados obtenidos no se corresponden con los diabéticos tipo II, debido a que en este caso a medida que avanzó la edad no empeoró la higiene bucal, lo que no coincide con lo planteado por Mateo ⁽²⁵⁾ y otros autores.

Es importante señalar que la higiene bucal en los pacientes diabéticos resulta piedra angular ya que la condición sistémica de base hace muy susceptible a estos pacientes padecer de manifestaciones inflamatorias en la encía por lo que resulta vital las actividades de educación para la salud en estos grupos para mantener la salud periodontal logrando una adecuada higiene bucal y de esta forma atenuar las posibilidades de la aparición de gingivitis y periodontitis.

En relación al grado de higiene bucal con la situación periodontal de los diabéticos tipo II (tabla 7), los pacientes con gingivitis leve no presentan cálculo, solo manifiestan presencia en diversas magnitudes de placa dentobacteriana. Un comportamiento similar evidenció el grupo que poseía gingivitis severa; pero en este grupo predominó la placa dentobacteriana, cubriendo más de un tercio en casi la mitad de los estudiados. Aunque en este grupo existieron registros de pacientes con cálculo dental, mientras que los pacientes con periodontitis, en su mayoría poseían cálculo también. Estos resultados corroboran los criterios ya establecidos sobre el importante rol de la higiene bucal en el inicio y desarrollo de los procesos inflamatorios crónicos que afectan los tejidos periodontales, es decir a medida que empeora la higiene bucal, mayor es la respuesta inflamatoria que se producen en estos tejidos. ^{(21, 26-29)}

Múltiples estudios en relación con otros factores de riesgos como el tabaquismo avalan la relación del grado de higiene bucal y el desarrollo de periodontopatías inmunoinflamatoria crónicas. ^(27,28)

 Sobre la relación entre el grado de higiene bucal de diabéticos tipo I con la situación periodontal (tabla 8), se observa una relación directa entre la higiene bucal y la salud periodontal. Los pacientes con gingivitis leve en la mitad de los estudiados poseían escasa placa dentobacteriana; los pacientes con gingivitis severa predominaron en la otra mitad, presentando placa cubriendo un tercio de corona. Resultó evidente que donde prevalecen mejores hábitos de higiene bucal se encuentra menos deteriorada la condición periodontal.

Algunos de los estudios iniciales sobre diabetes y enfermedad periodontal indican que la reducción o eliminación de las infecciones orales resultaron en la reducción de requerimientos de insulina en los pacientes diabéticos. ⁽³⁰⁾  donde nos llama la atención ya que puede la enfermedad periodontal causar diabetes mellitus e incluso agravarla.

Tanto para los diabéticos insulinos dependientes, como los no insulinos dependientes, nuestro estudio evidenció que el factor más desencadenante de la gingivitis es la higiene inadecuada y que a pesar de que la diabetes mellitus esta considerada también como un factor de riesgo para la enfermedad periodontal, por sí sola no produce gingivitis; pero si es capaz de modificar la respuesta inflamatoria existente. Por lo que la diabetes permanece como factor de riesgo asociado a la enfermedad periodontal siempre y cuando existan factores iniciadores, y ésta a su vez, es considerada una complicación crónica en los pacientes con diabetes mellitus.

Al contrastar nuestro problema científico pudimos observar en nuestro estudio que si existió relación entre la situación periodontal y la higiene bucal, no pudiéndose afirmar que la situación periodontal tiene relación con el tipo de Diabetes Mellitus.

Conclusiones

Ø  El sexo predominante de los pacientes diabéticos fue el femenino y el grupo de edad más representado el de 15 - 34 años.

Ø  Los pacientes tipos I presentaron peor higiene bucal que los tipos II y la situación periodontal más avanzada la presentaron los pacientes tipo I; los tipos II aunque menos afectados también presentaron problemas.

Ø  Existió relación entre la situación periodontal de los pacientes con la higiene bucal. Donde se fue agravando a medida que empeoró la higiene bucal, siendo los tipos I los más afectados. Por lo que no existe diferencia entre tipo de Diabetes Mellitus en cuanto a la situación periodontal.

Referencias bibliográficas

1.    Carranza F, Newman M Clinical Periodontal Logy 8va. Ed. Interamericana; 1996: 3373.

2.    Lindhe J Clinica Odontológica 3ra. Ed. Madrid: Médica Panamericana 2006.

3.    Michelín P. Diabetes en la enfermedad periodontal. Clasificación, Patogenia y Complicaciones. (Seriado en Internet) Consultado 20 de enero del 2012. Disponible en: http://www.odonto32.com/documentos/periodoncia/diabetes-periodontal.html

4.    Oribe D, Vicario M, Vives T, Santos A. Alargamiento de corona en un paciente con diabetes mellitus tipo II. Revista Odontológica de Especialidades.(Seriado en Internet) 2008. Consultado 20 de enero del 2012. Disponible en: http://www.infomed.es/rode/index.php?option=com_content&task=view&id=199&Itemid=28

5.    Fabregues LLS. Factores de riesgo de las enfermedades periodontales, Periodoncia Osteointegración 2008; 9 (2): 147 - 58.

6.    Piedrota G. Domínguez CM. Medicina Preventiva y Salud Pública 8va.ed. Barcelona: SALVAT:(Seriado en Internet) 2010. Consultado 20 de enero del 2012. Disponible en: http://unidos.org.uy/index.php?option=com_content&view=article&id=85:dientes-a-diabetes-enfermedad-periodontal&catid=47:articulos-unidso-complicaciones

7.    Colectivo de Autores. Guías Prácticas de Estomatología General Integral.   En Indicadores Epidemiologicos.Cap 8. 2005. p:13-20.

8.    Genco J Current view of risk factors for periodontal diseases. J Periodontology 1996; 67 (19): 1041 - 48.

9.    Katz PP, Wirthlin MR, Szpunar SM, Selby JV, Sepe SJ, Showstack JA. Epidemiology and prevention of periodontal disease in individuals with diabetes. Diabetes Care 1991; 14: 375-85. 

10. Sanz-Sánchez I., Bascones-Martínez A.. Diabetes mellitus: Su implicación en la patología oral y periodontal. Av Odontoestomatol  [revista en la Internet]. 2009  Oct [citado  2012  Mar  20] ;  25(5): 249-263. Disponible en: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0213-12852009000500003&lng=es.  http://dx.doi.org/10.4321/S0213-12852009000500003

11. Pihlstrom. BL Valoración del riesgo periodontal, diagnóstico y planificación del tratamiento- Periodontology 2007, (5): 8 - 10.

12. Colectivo de actividades manuales de prácticas clínicas para la atención ºintegral a la salud en la adolescencia. 2da. Edición. Ciudad de la Habana. Cuba: MISAP, 2008.

13. Calzadilla RA. Enfoque de riesgo en la atención estomatológica. Rev Cub Estomatología 2007 / 34 (1): 40 - 49.

14. Marigio G Nicotine effects on polimohonuclear cell apoptosis and lipoplysacharide-Induced monocyte functions. A Possible role in periodontal disease? J. Periodon. Res 2007; 36: 32-39.

15. RiamondsJR, Tello T, Hernández FJ, Rossette M. Enfermedad Periodontal, prevalencia y algunos factores asociados en escolares en una región mexicana. Rev ADM 2008; 57 (2): 222-30. Disponible en: http://www.perio.org/consumer/mbc.sp.diabetes.htm

16. OMS. Estadísticas sanitarias mundiales 2008, Ginebra, Suiza

17. De Roux GL. La prevención de comportamiento de riesgo y la prevención de estilos de vida saludable en el desarrollo de la salud Rev Educ Med Salud 2008; 28 (2): 223-33.

18. Kalsbeek H. Thrends in Periodontal status and oral hygine habits in dutch adults between 1983 and 1985. Community Dent Oral Epidemiol 2008 apr; 28 (2): 112 - 8.

19. Anaise JZ. Periodontal disease and oral hygiene among new immigrants to Israel from these regions of origin. Refuat hapeh vehashi nayim 1983. Mar; 29 (3): 33 - 93.

20. Domínguez L. Comportamiento epidemiológico de la enfermedad periodontal en la comunidad, área de salud Moncada [Trabajo para optar por el título de Especialista de 1er. grado].Ciudad de la Habana: Facultad de Estomatología; 2007.

21.  Intervención educativa para mejorar el estado de salud XII Congreso Nacional de Estomatología. La Habana: MINSAP; 1998.

22. Martínez Téllez JL. Factores de riesgo de la enfermedad periodontal. [en línea], Santa María: Facultad de odontología; 2009. http://www.odontología-online.com

23. Olsson B. Periodontal disease and oral hygiene in Arussi province, ethiopía. Community Dent oral Epidemiol 2009; 6(3):139-45.

24. Guyton A , Hall J.Insulina , Glucagón y Diabetes Mellitus . En : Tratado  de fisiología médica .Ciudad de la Habana : Ciencias Médicas , 1998:10063-67.

25. Mateo  O. Diabetes Mellitus en el niño y en el adolescente. Manual de diagnóstico y tratamiento en endocrinología y metabolismo. OPS .1983  ,18:293-321.

26. Pavez C Violeta, Araya Q Verónica, Rubio G Alex, Ríos S Lorena, Meza R Patricio, Martínez R Benjamín. Estado de salud periodontal en diabéticos tipo 1, de 18 a 30 años de edad, de Santiago de Chile. Rev. méd. Chile  [revista en la Internet]. 2010  Abr [citado  2012  Mar  20] ;  130(4): 402-408. Disponible en: http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872002000400007&lng=es.  doi: 10.4067/S0034-98872002000400007.

27. Consenso sobre diagnóstico y tratamiento de la Diabetes Mellitus. Perspectiva terapéutica en Diabetes Mellitus  para el siguiente milenio.ALAD.1997, 91:97-101.

28. Traviesas Herrera EM; Prevalencia y gravedad de las periodontopatías en adultos  jóvenes del municipio artemisa en relación con la práctica del tabaquismo. Rev Cub Estom,  2007, 44(2)

29. Traviesas Herrera EM ;Tabaquismo e higiene bucal como factores de riesgo de periodontopatías inmunoinflamatorias crónicas en reclusos del centro penitenciario de Guanajay .Dirección del sitio: http://www.ilustrados.com/publicaciones/eelvfkelefkgowbzfj.phpPublicado tuesday 24 de july de 2007

30. Torres López M, Dr. Marcial Díaz Álvarez M. La diabetes mellitus y su vinculación en la etiología y patogenia de la enfermedad periodontal. Gaceta Médica Espirituana 2009; 9(2). (Seriado en Internet) Consultado 20 de diciembre del 2012. Disponible en: http://www.bvs.sld.cu/revistas/gme/pub/vol.9.%282%29_22/p22.html 

Anexos

Anexo 1

Consentimiento informado:

Número de orden: -----------

En el día de hoy me comunican la realización de un estudio investigativo sobre Situación periodontal en pacientes  diabéticos, en el   período de Septiembre de 2012 a Diciembre 2013,   en el municipio Plaza de la Revolución.

Se me ofreció una explicación acerca de la investigación y doy mi aprobación para formar parte de la muestra del estudio, sin prejuicio para mi estado de salud.

------------------------------------                                             -------------------------------------

  Firma del paciente                                                         Firma del investigado

Anexo 2

IHBR- Greene y Vermillon.

A) - Restos bucales (placa bacteriana)

Es el depósito blando no mineralizado, compuesto de bacterias que se forman en la superficie de los dientes.

Criterios:

A)- restos bucales

0. no restos ni manchas.

1. Restos blandos cubriendo no más de un tercio de la supeerficie dental o la presencia de manchas extrínsecas.

2 .Restos blandos cubriendo más de un tercio, pero menos de dos tercios de la superficie dental.

3. Restos blandos cubriendo más de dos tercios.

B)- Cálculo

 Es un depósito de sales inorgánicas que pueden estar localizadas en la superficie de las coronas de los dientes y encontrarse extendidas desde la cara oclusal (Hasta el margen libre de la encía supragingival) o por detrás del margen libre de la encía en dirección apical (subgingival).

4.  Cálculo supragingival cubriendo no más de un tercio de la superficie dental.

5.  Cálculo supragingival cubriendo  más de un tercio pero no más de dos tercios de la superficie  o presencia de manchas individuales o cálculos subgingival alrededor de la posición cervical del diente o ambos.

6. Cálculo supragingival cubre más de dos tercios de la superficie o una gruesa blanda continua de cálculo subgingival.

Observaciones:

Un diente se consideró completamente brotado y por tanto apto para calificarse cuando ha llegado al plano oclusal.

Una superficie se definió como la mitad de la circunferencia del diente. Incluye la mitad bucal o lingual y el área completa entre los bordes incisales u oclusales y la cresta de la gíngiva.

Los restos bucales se detectaron pasando un explorador a lo largo de la superficie a examinar.

Método de examen:

El examen para determinar grado de higiene bucal se realizó en el orden siguiente:

Desde el segundo molar superior derecho hasta el segundo molar superior izquierdo.

No se contó como dientes presentes las extracciones indicadas.

Si el paciente no tuvo cálculos se continúa el examen para determinar la placa de lo contrario el mismo terminó.

La calificación de placa se determinó por el nivel más alto que se encontró en el diente más sucio.

Anexo 3        

Índice de Enfermedad Periodontal, forma revisada según criterio de Russell.

Se clasificó el tejido alrededor de cada diente brotado lo suficiente como para ser visible, excepto fragmentos de raíces retenidas de acuerdo a los siguientes criterios: 

0-    Negativo

No signos de inflamación ni pérdida de función por destrucción de los tejidos de soporte.

NOTA: No se evidencia inflamación cuando a simple vista no se aprecian signos obvios de cambio de colores o formas en los tejidos gingivales.

    1- Gingivitis Leve (ligera)

Se observa inflamación evidente en la encía libre sin que esta área de inflamación circunscriba al diente.

2-    Gingivitis severa

La inflamación circunscribe completamente al diente, sin embargo, no hay destrucción aparente de la inserción epitelial.

6- Saco patológico. Bolsa

Además de la inflamación gingival, está rota la inserción epitelial hay presencia de bolsa periodontal, no interferencia en la función masticatoria normal, diente firme, no ha migrado.

NOTA: La ruptura debe ser real y no solo una profundización del surco gingival, debido a la inflamación de la encía libre. El surco profundo asociado  con un diente en proceso de erupción, no se registrará como bolsa.

8-     Destrucción con pérdida de función masticatoria. Diente flojo, movible, migración, sonido sordo a la percusión, penetra al alveolo al ser presionado.

Regla especial: En caso de dudas en el momento de asignar calificación se tomará el valor más bajo.

Para el examen de este índice se inspecciona visualmente y con la ayuda del espejo bucal la encía alrededor de todos los dientes .La posición del paciente debe permitir la visibilidad óptima de todos los cuadrantes.

Se registrara  la condición periodontal más severa encontrada en uno o más   dientes. Examinamos primero la condición más  severa y luego la menos severa, hasta que se observe  una condición registrable.

Las definiciones de los niveles son básicamente las del Índice Periodontal.

Las lesiones patológicas asociadas con 3ros molares parcialmente erupcionados serán ignorados por no obedecer a la misma etiología de la enfermedad periodontal.

Si la inflamación de la encía no circunscribió totalmente al diente, marcamos la presencia de una gingivitis moderada o leve. Si no existieron los 3 signos arriba indicaos de enfermedad periodontal marcamos "0" en el formulario. En caso de dudas se marcara  el grado de mayor severidad.

Anexo 4

Planilla recolectora de datos

1-Edad:   ___15-34 años          ___ 35-59 años          ___ 60 y más

2-Sexo: ___ Masculino           ___ Femenino

3- Tipo de Diabetes: __ Tipo I          ___ Tipo II

4- Situación periodontal (Índice periodontal de Russell).

5- Grado de higiene bucal (IHBR- Greene y Vermillon).