Luna Morán, Manuel. Médico-Estomatólogo del Centro de Atención Primaria de Dos Hermanas  (Sevilla).

Marchena Rodríguez, Leticia. Odontólogo. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

Carlos Mª Fernández Ortega. Médico Estomatólogo, Máster en Salud Pública Oral

RESUMEN

Los quistes odontogénicos constituyen un grupo de frecuentes lesiones intraóseas propias de los maxilares y una de las principales causas de destrucción de estos huesos.  El quiste es una cavidad patológica generalmente revestida de epitelio, aunque no siempre, que puede estar rellena de fluidos, semifluidos o un contenido gaseoso y cuyo origen no se debe a una acumulación de pus. Los quistes comprometen la integridad maxilofacial; ocasionando trastornos funcionales, psicológicos y estéticos, por lo que un diagnóstico precoz y tratados a tiempo mejoran el pronóstico de estas lesiones. Los quistes más frecuentemente presentes en la población son los quistes inflamatorios, en concreto los quistes radiculares; que de no ser tratados a tiempo tanto el diente al que están asociados y por su puesto el quiste, persisten en el hueso, llamándose entonces  quistes residuales. El tratamiento  es la quistectomía y posterior regeneración ósea de los tejidos subyacentes.

PALABRAS CLAVE

Quistes, quistes odontogénicos, quiste radicular, diagnóstico, enucleación.

ABSTRACT

Odontogenic cysts are a group of common characteristics of the jaws and one of the main causes of the destruction of these bones intraosseous lesions. The cyst is a pathological cavity usually lined with epithelium, but not always, which may be filled with fluid or semi-fluid gas content and its origin is not due to an accumulation of pus. Cysts maxillofacial compromise integrity; causing functional, aesthetic and psychological disorders, so early diagnosis and treated in time improve the prognosis of these lesions. Cysts frequently present in the population are inflammatory cysts, namely radicular cysts; which if not treated in time both the tooth to which they are associated and of course the cyst, persist in the bone, then calling residual cysts. The treatment is cystectomy and subsequent bone regeneration of the underlying tissues.

KEYWORDS

Cysts, odontogenic cysts, radicular cyst, diagnosis, enucleation.

INTRODUCCIÓN

Los quistes odontogénicos representan una de las principales causas de destrucción de los maxilares. Los quistes odontogénicos se originan del componente dentro del hueso o en el tejido gingival que cubre a los maxilares. (1)

Un quiste es una cavidad patológica generalmente revestida por un epitelio, aunque no siempre, que puede estar rellena de fluidos, semifluidos o un contenido gaseoso y cuyo origen no se debe a una acumulación de pus. (2)

Los quistes odontogénicos del desarrollo y los quistes inflamatorios son lesiones epiteliales que presentan un comportamiento biológico benigno, pudiendo alcanzar grandes proporciones si no se diagnostican de forma oportuna y si no se tratan apropiadamente. En concreto, los quistes maxilares representan sin duda un peligro para la integridad del componente maxilofacial; cuando esto ocurre, ocasionando trastornos funcionales, psicológicos y estéticos; de intensidad variable si no son diagnosticados precozmente y tratados de forma adecuada.(3,4)

Atendiendo a su origen se clasifican:

Tabla 1. Clasificación de los quistes de los maxilares (OMS) 2005. (5)

1.   Epiteliales

1.1         Del Desarrollo

1.1.1    Odontogénicos

Quiste Primordial (queratoquiste)

Quiste Gingival de la infancia.

Quiste de Erupción.

Quiste Periodontal.

Quiste gingival del adulto.

Quiste Odontogénicos botriode mucoepidermoide.

Quiste Odontogénico glandular.

Quiste Odontogénicos calcificante.

1.1.2No Odontogénicos

Quiste del conducto nasopalatino.

Quiste Nasoalveolar.

Quiste rafe mediopalatal de la infancia.

Quiste mediopalationo, medioalveolar y mediomandibular.

 Quiste globulomaxilar.

1.2         Inflamatorios

Quiste radicular, apical y lateral.

Quiste residual.

Quiste paradental, quiste mandibular infectado.

Quiste inflamatorio colateral.

2.   No epiteliales

Quiste óseo solitario.

Quiste óseo aneurismático

Algunos quiste pequeños no presentan signos clínicos y sólo se pueden identificar mediante radiografías, la gran mayoría se caracterizan por tumefacción.

A pesar de la expresión "crepitación de cáscara de huevo" se ha relacionado durante mucho tiempo con los quistes intraóseos, la palpación puede mostrar que la tumefacción es francamente fluctuante o sólida como el hueso. (6)

EPIDEMIOLOGÍA

En cuanto a su incidencia, los quistes radiculares, dentígenos y los queratoquistes odontogénicos representa el conjunto del 94,5% de los quistes maxilares.

La región del cuerpo mandibular y la zona incisiva superior son las zonas con mayor incidencia de quistes. (6,7)

ETIOLOGÍA

Los quistes odontogénicos derivan del epitelio producido para el desarrollo de las piezas dentarias, razón por la cual se pueden desarrollar en los maxilares. El epitelio puede corresponder a tres estructuras:

1)   Restos de la lámina dental o restos de Serres que son islotes epiteliales de origen ectodérmico que dan origen a los esbozos dentarios.

2)   Epitelio reducido del órgano del esmalte, que es aquel que rodea la corona de un diente después de completarse la formación del esmalte.

3)   Restos epiteliales de Malassez, que corresponden a restos de la vaina radicular de Hertwig que permanecen en el ligamento periodontal que rodea las raíces.

Las lesiones originadas por restos de Malassez, son islotes o tiras de tejido en el ligamento periodontal (perirradicular) que persisten después de la formación de la raíz. Representan restos de la vaina radicular de Hertwig y predominan en la membrana periodontal. Dentro de este grupo están: Quiste periapical (radicular) y quiste residual.(8)

Quiste Periapical o Quiste Radicular

Es el más frecuente de las lesiones quísticas odontogénicas de las cuales corresponde a un 50%. Se presenta en la dentición permanente y es secundario a desvitalización de la pulpa por caries o por trauma cuyos "residuos" se eliminan por el conducto radicular a la región periapical o a nivel periradicular por un conducto accesorio con el consecuente estímulo de los restos de Malassez. Radiográficamente se manifiesta como una imagen radiolúcida, bien circunscrita.

Quiste Residual

Cuando los quistes radiculares persisten en el periápice después de extraer el diente causante se denomina "quiste residual". Los quistes radiculares y residuales son los quistes más frecuentes de los maxilares suponiendo aproximadamente el 50%. Su presentación clínica es variable, siendo la mayoría asintomáticos y se descubren en un examen radiográfico de dientes no vitales.

Radiográficamente se observan cambios por extracción de un órgano dentario, además de la imagen correspondiente al quiste unilocular bien definido, generalmente menor a un centímetro de diámetro. (8,9)

La mayoría de los quistes están tapizados total o parcialmente por epitelio escamoso estratificado. El revestimiento puede ser discontinuo en algunas partes y el grosor variable. El infiltrado inflamatorio está constituído principalmente por leucocitos y neutrófilos en los revestimientos, mientras que en la cápsula fibrosa predominan las células plasmáticas y algunos macrófagos. La enucleación debe ser el tratamiento correcto para los quistes residuales y radiculares. La cavidad residual suele curar espontáneamente mediante regeneración ósea gracias a un mecanismo de organización del primitivo coágulo hemático que se forma en el postoperatorio. (8, 9,10)

OBJETIVO GENERAL

Realizar un diagnóstico precoz de los quistes inflamatorios para su mejor manejo y tratamiento quirúrgico.

MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha hecho una revisión bibliográfica en PubMed, Scopus, etc; insertando palabras clave como "quistes odontogénicos, quistes inflamatorios, quistes residuales, quistes radiculares, tratamiento" en los últimos 15 años.

A propósito del tema desarrollamos un caso clínico sobre un quiste residual.

RESULTADOS

Caso clínico

Paciente masculino de 53 años que acude a la consulta de Odontología en 2013 por mala higiene bucal y presencia de múltiples restos radiculares en boca. Se decide realizar las extracciones múltiples de todos los restos radiculares presentes en boca.  Tras finalizar los tratamientos de exodoncias, prescribimos una ortopantomografia de control para ver la evolución de la regeneración ósea subyacente. Tras valorar la ortopantomografia, apreciamos una lesión radiolúcida de 2 cm x 1,5cm, bien definida con margen esclerótico alrededor del cuerpo mandibular derecho, que expande las corticales. La lesión desplaza el canal dentario inferior y el paciente presenta sintomatología dolorosa al contacto con la zona.

Derivamos a la Unidad de Cirugía Maxilofacial para valoración de lesión radiopaca en la rama hemimandibular derecha. Se valora por los Cirujanos Maxilofaciales y se decide realizar un TAC de la mandíbula atrófica, de la zona mandibular donde está localizado el quiste.

Se realiza un TAC con contraste intravenoso en boca, cuya técnica es multidetector en reconstrucciones a 0,6mm de grosor con administración de CIV. Tras firmar el consentimiento informado por parte del paciente; se observa que no ha presentado reacciones adversas inmediatas a la inyección del contraste intravenoso.  En el informe emitido por la unidad de Radiología,  destacamos que como hallazgo radiográfico se describe una lesión ovalada con márgenes bien definidos que expande una cortical adelgazada, sin evidencia de rotura de la misma, presentando unas dimensiones de 23x10x17 mm. Dicha lesión presenta características radiológicas no agresivas, desplazando inferiormente el canal del nervio dentario inferior, aunque en su trayecto a nivel de la lesión  no se individualiza el canal óseo de la lesión lo que sugiere que está incluido en la misma.  Actualmente no se objetivan lineas de fracturas.

Existe una adecuada aireación de senos paranasales con mínimo engrosamiento de la mucosa de revestimiento basal de ambos senos maxilares. El resto del estudio sin hallazgos patológicos. Como conclusión se constata en el informe, que es una lesión unilocular de características radiológicas no agresiva, sugestivo de quiste residual en el cuerpo de hemimandíbula derecha, en estrecha relación con el canal para el nervio dentario que a dicho nivel no se individualiza la lesión.

Poco después  es intervenido quirúrgicamente con quistectomía y relleno; confirmando el  informe anatomopatológico el diagnóstico de una lesión compatible con quiste residual. 

Se cita para revisión a los 3 meses y se pide control radiológico, para ver la evolución del caso. Tras valoración de la ortopantomografia, no se constata alteraciones valorables de recidiva. Se vuelve a dar cita para revisión a los 6 meses para ver su evolución.

 Figura.1: Lesión radiolúcida con margen esclerótico bien definido de 2x1, 5 cm de diámetro, en la rama hemimandibular derecha con expansión del hueso cortical.

DISCUSIÓN

Según diversos estudios, los quistes radiculares son las lesiones más prevalentes, encontrando Ioannidou (11) un porcentaje de aparición del 59,6%; similares resultados lo obtuvo Jones (12). Nakamura (13) en su informe encontró que la prevalencia de quistes radiculares constituía el 41,2%; mientras Koseoglu (14) obtuvo una mayor frecuencia del 59%. Por tanto, los quistes radiculares representan el 50% de todos los quistes encontrados, ocupando el primer lugar de mayor frecuencia dentro de estas lesiones.

  Ioannidour (11) y Díaz (15) comprobaron que los quistes radiculares se encuentran en mayor frecuencia en la tercera década de la vida y la mayor incidencia en el maxilar superior, siendo la zona preferente la región anterior maxilar.

Numerosos estudios (11, 13, 14, 15,16) han encontrado un alto porcentaje de quistes afectando preferentemente al maxilar superior, no en nuestro caso clínico.

Los quistes maxilares, en cuanto a los resultados observados rondaban un tamaño del 0,1-2 y 2,1-4 cm. Comparándolo con Varinauskas (17) que encontró un tamaño promedio de los quistes maxilares del 3,58cm. Según Grundy (18), la frecuencia relativa de los quistes residuales se presentó entre el 9,3% y 12% del total de los quistes odontogénicos, en cambio en la población menor de 15 años son casi inexistentes, siendo la proporción del 0,6%.

Con respecto al tratamiento quirúrgico, los quistes maxilares fueron tratados por enucleación, en un 95,8% y su marsupialización en un 10% (11, 17,19). Similar resultado se encontró en el presente caso clínico,  donde se trató con quistectomía.

CONCLUSIONES

La diversidad de lesiones quísticas mandibulares odontogénicas implica la elaboración de un listado de diagnósticos diferenciales teniendo en cuenta su localización en mandibula; su situación con respecto a las estructuras dentales, la presencia de remodelación o erosión ósea, erosión radicular y la edad del paciente.

Las alteraciones pulpares sugieren la posibilidad de etiología inflamatoria siendo la entidad más frecuente el quiste periapical.

Los quistes se localizan más frecuentemente en el maxilar  y mandíbula, afectando mayormente a la región anterior, siendo la técnica quirúrgica más empleada la quistectomía.

BIBLIOGRAFÍA

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4.   Mosqueda Taylor A, Irigoyen Camacho ME, Díaz Franco. Quistes odontogénicos. Análisis de 856 casos. Medicina Oral 2002;7:89-96.

5.   Bencini C, Micinquevich S, Bencini A. Quistes y Tumores Odontogénicos. Tratado de Cirugía Oral y Maxilofacial. 2º Ed Arán 2009;4:33-55.

6.   Moncada R. Lesiones quísticas bucales diagnosticadas en pacientes atendidos en el hospital universitario de Maracaibo. Estado Zulia. Venezuela. Acta Odontol venez 2005;43(1).

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8. Ceballos Salobreña A, Bullón Fernández P, Gándara Rey JM, Chimenos Küstner E, Blanco Carrión A, Martínez-Sahuquillo Márquez A, García García A. Medicina Bucal Práctica. Ed.Danú.2000.

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11.    Ioannidou F, Mustafa B, Seferiadou-Mavropoulou T. Odontogenic cysts of the jaws. A clinicostatitical study. Stomatologia ( Athenai) 1989 Mar-Apr;46(2):81-90.

12.    Jones AV, Craig GT, Franklin CD. Range and demographics of odontogenic cysts diagnosed in a UK population over a 30-year period. J Oral Pathol Med 2006 Sep; 35(8):500-7.

13.    Nakamura T, Ishida J, Nakano Y, Ishii T, Fukumoto M, Izumi H, Kaneko K. A study of cysts in the oral region. Cysts of the jaw. J Nihon Univ Sch Dent 1995 Mar;37(1):33-40.

14.    Koseoglu BG, Atalay B, Erdem MA. Odontogenic cysts: a clinical study of 90 cases. J Oral Sci 2004 Dec;46(4):253-7.

15.    Díaz Fernández JM. Quistes de los maxilares: En un estudio de 125 pacientes. Rev Cuba Estomatol 1986;23(3):211-20

16.    Márquez E. Comportamiento epidemilógico de los quistes maxilares. Estudio de 10 años. 2004. Disponible en: www. Odontologia-online.com

17.    Varinauskas V, Gervickas A, Kavoliuniene O. Analysis of odontogenic cysts of the jaws. Medicina (Kaunas) 2006;42(3):201-7.

18.    Grundy GE, Adkins KF, Savage NW. Cysts associated with deciduous molars following pulp therapy. Aust Dent J 1984;29:249-56.

19.    Ogunlewe MO, Odukoya O, Akinwande JA. Epithelial jaw cysts: a analysis of 126 Nigerian cases. Afr Dent J 1996;10:1