LEUCOPLASIA ORAL: CASO CLÍNICO DETECTADO EN LA CONSULTA DENTAL

Osorio Robles, María. Odontóloga. Centro de Salud de Pozoblanco (Córdoba)

 Marchena Rodríguez, Leticia. Odontóloga. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla

García García, Bernardo. Odontólogo del Hospital Militar de Sevilla

RESUMEN

La leucoplasia es una lesión blanca que aparece en la boca, que no se desprende al raspado y que no puede clasificarse como ninguna otra lesión. En los países subdesarrollados, la leucoplasia aparece entre la 4ª y 7ª década de la vida. En cambio, en países en desarrollo, la aparición de este tipo de lesiones se adelanta entre 5 a 10 años. En cuanto al sexo, es más prevalente en el hombre que en la mujer  (3:1). Siendo más frecuente en fumadores que en no fumadores. Su localización depende de cómo se consuma el tabaco. En los países occidentales, se suele dar en mucosas yugales y encías, seguida de lengua, labios, suelo de boca y paladar. En cuanto a su aspecto clínico, la forma homogénea es la más habitual.

PALABRAS CLAVE

Leucoplasia oral, lesión precancerosa, displasia epitelial, transformación maligna

ABSTRACT

 Leukoplakia is a white lesion that appears in the mouth that does not follow the scaling and which does not qualify as any other injury. In underdeveloped countries, leukoplakia appears between the 4th and 7th decade of life. In contrast, in developing countries, the emergence of this type of injury is ahead 5 to 10 years. As for sex, it is more prevalent in men than in women (3:1). Being more common in smokers than non-smokers. Its location depends on how the snuff consumed. In Western countries, usually occurs in jugal mucosa and gums, followed by tongue, lips, floor of the mouth and palate. Regarding clinical appearance, the homogeneous is the most common.

KEYWORDS
Oral leukoplakia, precancerous lesion, epithelial dysplasia, malignant transformation 

INTRODUCCIÓN

Las lesiones blancas que aparecen en la cavidad oral son relativamente frecuentes, aproximadamente su prevalencia es del 24,8% según Axell (1). Entre estas lesiones blancas se encuentra la leucoplasia oral, con una prevalencia del 0,2-3,6% (2,3).

Es a partir de 1967, cuando la Organización Mundial de la Salud (OMS) siguiendo a Pindborg, establece el sentido puramente clínico que actualmente se considera inseparable del término leucoplasia. Considerada como tal aunar "Placa blanca, que no puede desprenderse por raspado y que no puede clasificarse como ninguna otra lesión" y añade la aclaración de que " no es una entidad histopatológica, porque en ella puede observarse una gran variedad de alteraciones microscópicas". La esencia de dicho concepto ha venido manifestándose en las distintas reuniones internacionales de consenso celebradas. (4,5)

TABLA 1. DEFINICIONES DE LEUCOPLASIA EN LAS REUNIONES DE CONCENSO Y ÚLTIMAS PUBLICACIONES

Epidemiología

En los países desarrollados, la mayor parte de las leucoplasias aparecen entre la 4ª y 7ª década de la vida. (6,7) En cambio, en países en desarrollo, la aparición de este tipo de lesiones se adelanta entre 5 y 10 años.

En cuanto al sexo, se encuentra que tiene una mayor prevalencia en hombres que en mujeres, con una distribución de 3:1. Es más frecuente en fumadores que en no fumadores. (8)

En cuanto a su localización intraoral más frecuente, ésta va a variar en los distintos estudios y va a guardar una importante relación con el tabaco y su forma de consumo. Así en la India, las lesiones se asientan en la mucosa vestibular o comisuras bucales, en los consumidores de tabaco; salvo si fuman invertido, en donde el 70% de las lesiones se localizan en el paladar. (9)

En los países occidentales, las lesiones frecuentemente asientan en la mucosa yugal y las comisuras orales. (10)

Bagán, en un estudio realizado con 110 pacientes con leucoplasia oral, estas lesiones estaban en mucosas yugales y encías, seguidas de lengua, labios, suelo de la boca y paladar.

En cuanto a su aspecto clínico, 99 eran homogéneas, 11 moteadas y 1 verrugosa. Por lo tanto, la forma homogénea de leucoplasia oral son habitualmente más prevalentes que la forma no homogénea. (7,11)

Etiología

Desde el punto de vista etiológico, el consumo de tabaco es el factor predisponente más común en el desarrollo de las leucoplasias orales, alrededor del 80% de las leucoplasias se asocian al hábito de fumar. Dietrich en un estudio en 2004 en EEUU estudió a 15.800 pacientes encontrando que el tabaco fumado fue el agente etiológico más destacado. (12)

Es importante señalar que el suspender el hábito tabáquico, hace mejorar la mayoría de estas lesiones en un 50 a un 80%. (13) En cuanto al alcohol, su papel  no es concluyente, no obstante, parece tener un efecto sinérgico con el tabaco. (14,15)

El virus Papiloma Humano (VPH), especialmente los subtipos 16 y 18, aunque está asociado a lesiones precancerosas, los estudios en cuanto a su asociación con la leucoplasia son disponer y controvertidos. (16)

Características histopatológicas

El estudio histopatológico nos revela si existe displasia epitelial pudiendo ser ésta leve, moderada o severa. La displasia epitelial leve es aquella en donde los cambios displásicos arquitecturales están confinados al tercio inferior del epitelio, pudiendo coexistir alguna atipia "alteración citológica". En la displasia epitelial moderada, los cambios displásicos arquitecturales se extienden hasta los 2/3 inferiores del epitelio; la alteración citológica es mayor. En la displasia epitelial severa, las alteraciones arquitecturales afectan a más de 2/3 del epitelio y las alteraciones citológicas son muy importantes. El carcinoma in situ sería el siguiente grado a la displasia severa, estando afectados prácticamente todo el espesor del epitelio.

Diagnóstico

El diagnóstico será clínico tras el examen de una lesión predominantemente blanca que tiene como factor etiológico el tabaco. Si pasadas 2 ó 4 semanas después de la eliminación del tabaco y no se observa mejoría, se hará una biopsia para obtener un resultado histopatológico que nos dé el diagnóstico definitivo. (17)

Tratamiento

Si la biopsia tomada nos indica que estamos ante una leucoplasia oral sin displasia, nuestra actitud podrá ser expectante, revisando al paciente cada 6 meses. Si por el contrario, el informe histopatológico nos indica que se trata de una leucoplasia con displasia epitelial, entonces se recomienda la eliminación de la lesión mediante cirugía.

El tratamiento de elección, en este caso, sería la cirugía pero hay estudios en el que el tratamiento quirúrgico no es efectivo, produciéndose una transformación maligna de estas lesiones. (18)

En cuanto a los márgenes de seguridad en la extirpación de las lesiones, estos nunca se han discutido detalladamente; por lo que generalmente se establece unos márgenes de unos pocos milímetros, más allá de donde se circunscribe la lesión, pero está demostrado que existen cambios moleculares y nucleares en el epitelio, más allá de donde se encuentra clínicamente la lesión de leucoplasia, y este hecho puede explicar por qué se da la recidiva. (19)

Caso clínico

Paciente varón de 62 años que acude a la consulta del Centro de Salud de Peñarroya-Pueblonuevo por dolor asociado a un diente 45. Se hace una historia clínica en la cual el paciente refiere que fuma un paquete al día. Al realizarle la exploración clínica de la cavidad oral se aprecia una lesión blanca, que no se desprende al raspado en el suelo de la boca de más de 2 cm de diámetro de bordes irregulares de color blanco homogéneo. En el diagnóstico clínico pensamos que tiene una leucoplasia homogénea. Se realiza biopsia incisional de la lesión cuyo resultado anatomopatológico nos indica el diagnóstico de una leucoplasia, en la que se aprecia queratosis con displasia leve; como medidas se le recomienda dejar el tabaco, una dieta rica en frutas y vegetales y revisiones periódicas cada 6 meses.

Fig.1: Lesión blanca homogénea en el suelo de la boca que no se desprende al raspado.

DISCUSIÓN
La Asociación Americana del Cáncer ha propuesto una serie de medidas para reducir la muerte por cáncer, entre ellas están la abstención del consumo de tabaco y alcohol, así como la adopción de adecuados hábitos dietéticos. Este último factor es responsable de una reducción media del 35% de las muertes por cáncer oral. Por el contrario, un bajo consumo de frutas y vegetales aumenta un 10% el riesgo de muerte por esta enfermedad.(20,21,22)
Como prevención secundaria nos planteamos si sería recomendable hacer screnning a la población, pero esto conllevaría un coste en el que se tendría que tener en cuenta el equilibrio entre coste-eficacia.
Por ello, el screnning poblacional para el cáncer oral no es recomendado, ya que su historia natural no se conoce adecuadamente y no hay suficiente evidencia disponible sobre su utilidad. Por ejemplo, en Minnesota se realizó un estudio de más de 23.000 adultos mayores de 30 años de edad, que fueron examinados por dentistas entre 1957 y 1972. En él se observó que más del 10% de los sujetos tenían lesiones orales, encontrándose lesiones precancerosas en el 2,9% y cánceres en menos del 0,1%. (104 libro cáncer) Incluso limitando los estudios a poblaciones de alto riesgo, dada la baja prevalencia de cáncer oral, la realización de estos estudios permanece controvertida.
Por ello, el screnning oportunista que realiza el dentista cuando un paciente consulta por otro motivo, se mantiene como la principal herramienta capaz de identificar precozmente casos de cáncer oral.
Sin embargo, existen factores que limitan la eficacia de estas consultas:
• La población general no es consciente de la existencia de cáncer oral ni de sus factores de riesgo.
• El 68% de la población sólo acude al dentista cuando tiene un problema o dolor. (105 libro cáncer)
• La mayor parte de los cánceres incipientes son asintomáticos.
• Cuando los cánceres producen síntomas, estos son frecuentemente inespecíficos.
• Con frecuencia se produce una considerable demora entre la detección inicial de la lesión, su diagnóstico y el tratamiento final.
Por lo tanto, nadie tiene una mayor capacidad para modificar el pronóstico del cáncer oral mediante su diagnóstico precoz que los dentistas, los cuales deben asumir sin demora un papel protagonista en este escenario.
Los tratamientos dentales convencionales (odontología restauradora y rehabilitadora, Periodoncia, ortodoncia, etc) son obviamente de gran importancia para la salud y bienestar de los individuos pero el cáncer oral es una cuestión de vida o muerte.
Con su trabajo cotidiano, el dentista puede no solamente mejorar la calidad de vida de sus pacientes, sino en un sentido literal salvar vidas.
Es preciso revertir la tendencia, según la cual muchos médicos y dentistas no diagnostican precozmente el cáncer oral, debido a una inadecuada aptitud o un desconocimiento de esta patología (23,24) lo que lleva a confundir los cánceres incipientes con lesiones inflamatorias, traumáticas o infecciosas.

CONCLUSIONES
Los dentistas deben hacer una exploración de cabeza y cuello a todo paciente que acuda a la consulta por cualquier otra sintomatología de la cavidad oral.

BIBLIOGRAFÍA
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