RESUMEN
La intrusión representa un traumatismo muy grave en la dentición permanente que ocasiona un desplazamiento del diente hacia la profundidad del hueso.
La luxación intrusiva puede generar complicaciones como necrosis pulpar, reabsorción radicular inflamatoria, anquilosis, pérdida de hueso marginal. Estas complicaciones dependerán del grado de intrusión, leve para las de menos de 3 mm de intrusión y graves para las mayores de 6 mm.
El diagnóstico será clínico mediante la palpación y percusión y radiográfico con radiografías periapicales y radiografía extraoral.
El tratamiento de la intrusión consistirá en erupción espontánea, tratamiento ortodóntico y tratamiento quirúrgico.
PALABRAS CLAVE
Luxación intrusiva, traumatismo dental, necrosis pulpar, anquilosis, reabsorción radicular.

ABSTRACT

The intrusion represents a very serious trauma to the permanent dentition causing a displacement of the tooth into the depth of the bone.
The intrusive luxation can lead to complications such as pulp necrosis, inflammatory root resorption, ankylosis, loss of marginal bone. These complications depend on the degree of intrusion, mild for less than 3 mm of intrusion and severe for over 6 mm.
The clinical diagnosis is by palpation and percussion and radiographic periapical radiographs with and extraoral radiography.
Treatment of spontaneous eruption consist intrusion, orthodontic treatment and surgical treatment.

KEYWORDS
Intrusive luxation, dental trauma, pulp necrosis, ankylosis, root resorption
INTRODUCCIÓN
La intrusión representa un traumatismo muy grave en la dentición permanente que ocasiona un desplazamiento del diente hacia la profundidad del hueso. Este tipo de lesión implica el desplazamiento axial del diente hacia el hueso alveolar, por lo general afecta a los dientes anteriores y es a menudo asociado con factura impactada del hueso alveolar. (1) La luxación intrusiva puede generar complicaciones como necrosis pulpar, reabsorción radicular inflamatoria, anquilosis, pérdida de hueso marginal.(2,3,4)
La mayoría de las lesiones dentales ocurren en niños, siendo la luxación intrusiva de los dientes permanentes más frecuentes en el grupo de edad de 6 a 12 años. (5) Su incidencia es de 0,5 a 2%. Andreasen realizó un estudio sobre la etiología y la patogénesis de los traumatismos en dientes permanentes, observando que el 3% de estos traumatismos eran de luxación intrusiva. (6)

Factores etiológicos
La mayoría de estas lesiones son accidentes de bicicleta, accidentes deportivos, caídas, peleas. (7)
A pesar de que esta lesión traumática es relativamente rara, en comparación con otro tipo de trauma en dentición permanente, el tratamiento clínico de la intrusión es especialmente difícil, debido a las complicaciones que lo acompañan. Estas complicaciones son: Necrosis pulpar, reabsorción radicular, reacción radicular inflamatoria, anquilosis, pérdida de hueso marginal. Esto requiere un tratamiento rápido, que tras un examen clínico comprobaremos la diferente altura a la que se encuentra el diente afectado, en relación con los vecinos. Con frecuencia la palpación del proceso alveolar, nos revela la posición del diente dislocado. La percusión también nos aporta datos, pues al estar el diente alojado en el hueso, al percutir sobre el esmalte, el sonido que se obtendrá será metálico. En la radiografía es posible apreciar disminución o desaparición casi total del espacio periodontal.(8)

Patogenia
Posiblemente, la intrusión sea la lesión traumática que mayores lesiones produzca en un diente. El desplazamiento dentro del alveolo produce una extensa y aguda afectación del ligamento periodontal, lesiones óseas por compresión del alveolo y rotura del tronco neurovascular. La capa superficial del cemento está lacerada en el tercio apical. El modelo de experimentación animal ya a los 3 meses de una intrusión, se observa histológicamente grandes zonas de anquilosis, mezcladas con reabsorción superficial, y parte con ligamento periodontal normal. (9,10)

Diagnóstico
Clínicamente el diente afectado parece más corto que el contralateral. En caso de intrusión total, (8,11) el diente está tan comprimido en el interior del alveolo, que da la impresión que lo que ha ocurrido ha sido una avulsión. Es probable que en esta situación, el diente llegue a perforar el maxilar, apareciendo el ápice por el piso de la nariz; por lo que en estos casos hay que separar las narinas para comprobarlo. La exploración de un diente intruído se asemeja a uno con anquilosis, ya que parece fusionado al alveolo (no hay movilidad, produce un sonido metálico a la percusión, este signo es patognomónico) y queda en infraoclusión. Además, los tests de vitalidad son negativos. Todas estas pruebas son también de valor a la hora de diferenciar una pequeña lesión, de un diente parcialmente erupcionado del que ha sufrido una luxación intrusiva. (12)
En las radiografías intrabucales, se apreciará desaparición del espacio periodontal. El grado de intrusión se detecta radiográficamente mediante la distancia desde el tabique interdental a la unión esmalte cemento. (13) Es aconsejable realizar una radiografía extraoral para valorar la posición del diente, pues por el impacto puede llegar a romper la cortical externa.

Tratamiento
Aún no se sabe cuál es el mejor tratamiento de los dientes intruídos, pues no se ha producido un consenso en el que un tratamiento sea mejor que otro; por lo que el tratamiento debe ser multifactorial y específico para cada caso en concreto. (14)En el cual se desarrolle menos complicaciones, tales como la reabsorción radicular externa y la pérdida de hueso marginal. Para ello se tendrá en cuenta la gravedad de la intrusión y el desarrollo de la raíz.
Se han propuesto los siguientes tratamientos:
• Reerupción espontánea.
Como los dientes inmaduros tienen gran potencial de erupción, y posibilidad de revascularizarse, Andreasen (15) propone que en estos casos se deje la posibilidad de la erupción espontánea; lo que suele ocurrir en 2 ó 3 meses. Para algunos autores, estaría indicada cuando la intrusión es pequeña, menos de 3 mm (16) En los dientes con ápice cerrado, la posibilidad de reerupción es baja. Las desventajas de esta modalidad son: A veces en necesario realizar gingivectomía para tener acceso al canal radicular, mientras se espera la reerupción. La reabsorción radicular y la anquilosis pueden ocurrir en el periodo de observación. (17)

• Reposición ortodóntica
La erupción forzada es la mejor solución para algunos autores, (18) ya que se consigue colocar el diente en posición en 2 ó 3 semanas, permitiendo un tratamiento de conductos precoz. Incluso si se deja que erupcione espontáneamente y el diente se detiene antes de alcanzar el plano oclusal, se podría completar la erupción con aparatología ortodóncica.
La extrusión ortodóncica hay que comenzarla lo antes posible para que el diente no quede anquilosado. Se puede realizar con aparatología fija o removible (17,18,19), si la intrusión es importante, estando el diente completamente cubierto por tejido gingival, habrá que realizar un abordaje quirúrgico del diente para fijar un dispositivo de ortodoncia.(20)

• Reposición quirúrgica inmediata
Es una alternativa al tratamiento ortodóntico. Consiste en la extrusión del diente con fórceps, previa luxación marginal, alineándolo con los adyacentes y estabilizándolo con férulas; de 6 a 8 semanas, debido a la trituración del hueso alveolar. (21,22) Este método tiene la oposición de algunos autores. (23) porque argumenta que el riesgo de anquilosis, secuestro y pérdida de hueso marginal se incrementa. No obstante, en los últimos estudios con dientes inmaduros, no hay diferencia entre el método quirúrgico y el ortodóncico. (24)
Oulis recomienda que cada caso debe ser considerado individualmente y el tratamiento debe tener en cuenta la gravedad de la intrusión y el desarrollo de la raíz. (20,25)
En cuanto al pronóstico, la revascularización sólo se puede esperar en dientes con ápices abiertos (38%). Junto con su existencia, otros factores la favorecen, como son, que el diente tenga un grado mínimo de intrusión y la ausencia de fracturas asociadas (22, 23,26) La obliteración del conducto aparece con frecuencia, e incluso es posible el crecimiento de hueso en su interior. Si la intrusión ocurre en dientes con ápice cerrado, la necrosis aparece en el, 100 % de los casos.
La reabsorción radicular externa se presenta entre el 58-70% de los casos. La reabsorción inflamatoria y la anquilosis en dientes maduros llegan a suponer el 39 y 32% respectivamente, pudiendo aparecer hasta 5 años después del traumatismo.
Hay disgregación ósea entre el 24 y 31%.
Incluso con el mejor tratamiento se presentan complicaciones, por lo que todos los dientes que sufren una intrusión tienen un pronóstico reservado. (20,27)

OBJECTIVO GENERAL
Dar a conocer los tratamientos de la luxación intrusiva.

MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha hecho una revisión bibliográfica en base de datos como Pubmed, insertando palabras clave como "Luxación intrusiva, traumatismo dental, anquilosis, necrosis, reabsorción radicular, tratamiento"; sobre todo de los 15 últimos años.

DISCUSIÓN
La intrusión es sin duda uno de las más graves lesiones de luxación, lo que lleva a la necrosis pulpar en el 96% de los casos de dientes con raíces completamente formadas.
Por lo tanto, la endodoncia debe hacerse lo más rápidamente posible para evitar la reabsorción e inflamación de la raíz. Andreasen (27,28) observó que el 100% de la necrosis pulpar se daba en dientes con ápice cerrado y el 62,5% en los dientes con ápice abierto.
Tronstad (29) recomendó el tratamiento endodóntico de los dientes intruídos con ápice abierto en 1-2 semanas, evaluando la sensibilidad pulpar posteriormente con el frío.
Anteriormente se creía que el desarrollo en que se encontraba la raíz, nos daba el pronóstico sobre el éxito del tratamiento. (16,30)
Actualmente se cree que es la profundidad a la que se encuentra el diente intruído, la causa de la necrosis pulpar y de la supervivencia del diente.
Algunos estudios han demostrado que las intrusiones de hasta 3 mm tienen un pronóstico excelente, mientras que incisivos con intrusión grave, mayor de 6 mm; el pronóstico es más desfavorable debido a que se produce una reabsorción radicular inflamatoria y la necrosis pulpar.
No existe un consenso en cuanto al tratamiento más idóneo para la luxación intrusiva, por lo que se sugieren diferentes técnicas que van desde la reerupción espontánea, reubicación quirúrgica seguida inmediatamente por la retención y el reposicionamiento ortodóntico. (23,31)
Kenny (32) sugiere que la reducción quirúrgica (reposicionamiento inmediato) permite que el diente pueda volver a su estado original (reposicionamiento pasivo) o reposicionamiento con tracción (reposicionamiento activo).
Skieller (33) también sugiere la reposición quirúrgica inmediata. Sin embargo, este tratamiento ha sido asociado con una alta incidencia de anquilosis, necrosis pulpar y la pérdida de hueso marginal.
Según Ebeleserder (24,34) una ventaja de la técnica quirúrgica es que puede ser fácilmente llevada a cabo, por otra parte, devuelva a los tejidos adyacentes a la situación anatómica original, permitiendo la reparación y hacer la endodoncia lo más rápidamente posible.
Sin embargo, la exarticulación inadvertida durante el reposicionamiento y la posibilidad de dañar el ligamento periodontal, pueden conducir a una anquilosis. Por lo tanto, las desventajas del procedimiento quirúrgico dependerían más de la habilidad del profesional en sí. Cunha (35) estaba de acuerdo con la reubicación quirúrgica inmediata en dientes con formación completa de la raíz y severamente intruído, no encontrando ninguna complicación. A la misma conclusión llegó pero en dientes permanentes con ápice abierto.
Tronstad y Shapira (29,36) recomendaron el tratamiento endodóntico 2 semanas después de la intrusión, haciendo previamente una exposición quirúrgica de la corona, mediante una gingivectomía y más tarde reposición con ortodoncia. Para el tratamiento de conductos se utilizó hidróxido de calcio, pues se ha demostrado detener con éxito la reabsorción inflamatoria de la raíz, debido a sus propiedades antibacterianas.
Hammarstro (37) dijo que el hidróxido cálcico es perjudicial para el ligamento periodontal, lo que podía conducir a la anquilosis; sin embargo otro grupo de investigadores no apoyan esta teoría (34,38) pues la anquilosis se produce antes del tratamiento con hidróxido de calcio, por lo tanto, es el trauma la razón de tal complicación. No hay un consenso en cuanto al tiempo que tiene que estar el hidróxido de calcio en el conducto radicular. Ebeleseder, Roberts y Longhurst (24,39) aconsejan entre 6-9 meses, según Cvek (34) debe mantenerse unos 6 meses.
El tratamiento endodóntico debe completarse sólo después de la observación radiográfica de la integridad de la lámina dura.

CONCLUSIÓN
La lesión traumática de los dientes presenta un desafío considerable para el dentista. Para cubrir todas estas diversas demandas y necesidades de una manera correcta y adecuada, se necesita un buen conocimiento y la experiencia de muchos campos dentales diferentes y combinados. Se requiere un abordaje quirúrgico, reconstituyente, endodoncia, ortodoncia; para lograr una rehabilitación adecuada del paciente. Es importante que el tratamiento se base en la evidencia para asegurar que los mejores resultados dentales y personales se consiguen.

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