Guía práctico-clínica para la prevención de la endocarditis bacteriana en niños

Leticia Marchena Rodríguez. Máster en Salud Pública Oral.

Carlos Mª Fernández Ortega. Máster en Salud Pública Oral. Universidad de Sevilla.

Esther Pérez Ruíz. Odontóloga

Antonio Castaño Séiquer. Profesor. Odontología Preventiva y Comunitaria

RESUMEN

La cavidad bucal forma un complejo ecosistema compuesto por más de 500 especies bacterianas.

Durante muchos años ha sido aceptado el uso de la profilaxis con antibiótico en pacientes con riesgo de endocarditis infecciosa. Actualmente sus indicaciones se están restringiendo a la valoración realizada por las sociedades científicas como la American Heart Association (AHA), que en 2007 cambió sustancialmente sus recomendaciones, en el que se recomienda la profilaxis únicamente en pacientes de alto riesgo.

PALABRAS CLAVE

Profilaxis antibiótica, endocarditis bacteriana, odontología, infección dental, exodoncia

ABSTRACT
The oral cavity is a complex ecosystem composed of more than 500 bacterial species.
For many years it has been accepted the use of antibiotic prophylaxis in patients at risk of infective endocarditis. Currently the indications are restricted to the assessment made by the scientific societies such as the American Heart Association (AHA), which in 2007 changed its recommendations substantially in which prophylaxis is recommended only in high-risk patients.

KEYWORDS
Antibiotic prophylaxis, bacterial endocarditis, dentistry, tooth infection, tooth extraction

INTRODUCCIÓN

La endocarditis es una enfermedad extremadamente grave, en pacientes con cardiopatía congénita. La mortalidad varía entre el 10 y el 30% en función del germen causal. Por este motivo Sociedades científicas de todo el mundo, entre ellas, la Sociedad Alemana de Cardiología Pediátrica, se pronunciaron a favor de realizar una profilaxis de la endocarditis en los niños con factores de riesgo. Conjuntamente la Sociedad Americana de Cardiología (AHA), la Sociedad Británica de Quimioterapia Antimicrobiana (BSAC) recomiendan la profilaxis antibiótica a todos los pacientes con factores de riesgo como:

·         Valvulopatías cardiacas adquiridas con estenosis o insuficiencia.

·         Reemplazo valvular.

·         Cardiopatía congénita estructural como (incluidos trastornos estructurales quirúrgicamente corregidos o paliados), excepto un defecto único en el tabique interauricular, una comunicación interventricular completamente reparada o un conducto arterial persistente, reparado por completo y dispositivos de cierre que se consideren endotelizados.

·         Endocarditis infecciosa previa.

·         Miocardiopatía hipertrófica.(1,2,3)

En contraposición con lo que es la práctica habitual, debe evitarse el uso indiscriminado de antibióticos para el tratamiento de infecciones febriles en niños con cardiopatía congénita, existe un cierto riesgo en que detrás de una supuesta infección "banal", se oculte una endocarditis, dado que la endocarditis, sobre todo por streptococcus viridans, se inicia con un cuadro clínico relativamente inespecífico con disminución del rendimiento, pérdida del apetito y fiebre. La reflexión de que antes la aparición de cualquier infección se ha de prevenir una endocarditis con la administración de antibióticos es errónea. Los antibióticos administrados en este caso, no alcanzan la concentración plasmática necesaria para ejercer un efecto bactericida sobre los gérmenes que colonizan las vegetaciones endocárdicas, las cuales constituyen auténticos abscesos intracardiacos o intravasculares.(4)

¿Cómo se genera una endocarditis bacteriana?

La endocarditis bacteriana es un cuadro inflamatorio que afecta sobre todo a la estructura valvular y a la capa interna de las cavidades cardiacas o de las grandes arterias próximas al corazón. En estas zonas se produce una adhesión de bacterias que poseen una capacidad especial para fijarse a elementos estructurales de la pared cardiaca y valvular. Esta tendencia es aún mayor en presencia de materiales protésicos artificiales y de prótesis valvulares mecánicas. El paso de gran cantidad de bacterias al sistema circulatorio favorece la aparición de una lesión denominada vegetación endocárdica. Esta consiste en un trombo compuesto por gran cantidad de bacterias y células inflamatorias que sería el equivalente a un absceso intravascular.

Se recomiendan la elección del antibiótico, en base a la sensibilidad de los microorganismos, destacando por su frecuencia Stahpylococcus aureus y Streptococcus alfa-hemolítico. Sin embargo, en los últimos años se ha observado un incremento de bacterias gram-, algunas de ellas típicamente relacionadas con procesos infecciosos de la cavidad oral.

Se estima que el 8% de todas las infecciones bacterianas se dan en procedimientos de carácter invasivo, entre ellos los odontológicos, como las exodoncias, eliminación del cálculo dental en niños. No recomendándose en aparatos de ortodoncia, toma de impresiones, radiografías dentales, pérdida fisiológica de dientes temporales y traumatismos en los labios. (1,4,5,6)

En este sentido la dosis empleada debe ser alta y nunca inferior a la usada como tratamiento. La administración previa a la intervención quirúrgica o procedimiento suelen ser suficientes en la mayoría de las intervenciones. Sólo en aquellos casos en que la vida media del antibiótico sea inferior a una hora y la duración de la intervención de 2 ó 3 horas o más de 2 veces la semivida del antibiótico, sería necesario repetir dosis.

 En caso de utilizar anestesia local, hay que evitar posibles desgarros tisulares con la aguja y asegurarse de la administración lenta del anestésico. También es recomendable para evitar infecciones hacer enjuagues con antisépticos o suero fisiológico a partir de las 24 horas siguientes a la intervención quirúrgica.

Como norma general, la profilaxis siempre está indicada siempre que exista un riego importante de infección, ya sea por las características mismas de la operación o por las condiciones locales o generales del paciente.

Entre los factores que van a determinar la posibilidad de aparición de infección, destaca el tipo y el tiempo de cirugía, así como la valoración ASA del paciente. Estas pacientes presentan  diabetes, nefropatías, cardiopatías y terapias inmunosupresoras (corticoides, radioterapia, quimioterapia). (7,8)

Los antibióticos, aparte de reducir la prevalencia y magnitud de la bacteriemia (12,13) nunca llegan a eliminarla por completo. Impide la adherencia bacteriana al endocardio (14,15), lo que pudiera ser el mecanismo último de eficacia profiláctica. Las condiciones patológicas asociadas a riesgo de endocarditis infecciosa han sido definidas por la American Heart Association (AHA) en EEUU, la British Society of Antimicrobial  Chemotherapy (BSAC) en el Reino Unido y la Agence Française de Sécurité Sanitaire des Produits de Santé (AFSSPAS) (9,10,11), entre otros.

Entre los procedimientos odontológicos que requieren profilaxis antibiótica están los procedimientos bucodentales invasivos, susceptibles de producir sangrado, y los no invasivos como, aquellos que no son susceptibles de producir un sangrado significativo. Tabla 1.

Tabla 1. Procedimientos invasivos y su riesgo

Generalmente los procedimientos invasivos pueden ser considerados de alto riesgo en pacientes frágiles, las heridas quirúrgicas fueron clasificadas por Altemeier de acuerdo con su riesgo potencial de contaminación e infección, es una clasificación que el tiempo ha consagrado por su utilidad práctica. (8, 12,14)

• Tipo 1. Herida limpia. Tasa verificada de infección del 1 al 4%. No precisa profilaxis antibiótica.
• Tipo 2. Herida limpia-contaminada. (Apertura de mucosa o intervención de patología inflamatoria: Tasa verificada de infección de 5 al 15%) Requiere profilaxis antibiótica con fármacos que cubran microorganismos Gram+ y anaerobios.
• Tipo 3. Heridas contaminadas. (Patología oncológica de cavidad oral y de cuello): Tasa verificada de infección de 16 al 25%. Debe efectuarse profilaxis antibiótica, cubriendo a Gram-.
• Tipo 4. Heridas sucias e infectadas: Tasa verificada de infección superior al 26%. Precisan de un tratamiento antibiótico siempre.

 Son candidatos a profilaxis los paciente inmunodeprimidos, los portadores de prótesis.

En los sujetos sanos la profilaxis sólo está recomendada en caso de exodoncia de dientes incluidos, cirugía periapical, cirugía ósea, cirugía implantatoria, injertos óseos y cirugía de tumores benignos.

Selección del antibiótico adecuado

Las bacterias que causan las infecciones odontogénicas son generalmente saprófitas. Durante la evolución de la caries dental, las bacterias que penetran en los túbulos dentinarios son fundamentalmente anaerobios facultativos como Streptococcus ssp, Staphylococcus spp y lactobacilos. Cuando la pulpa se necrosa, las bacterias avanzan por el conducto radicular y el proceso evoluciona hacia un inflamación periapical; en esta fase predominan Prevotella spp, Porphyromonas spp, Fusobacterium spp y Peptostreptococos spp.(12,13,14)

En las complicaciones infecciosas existen múltiples combinaciones de estos organismos, estando siempre presentes las bacterias anaerobias como las aerobias. (13)

En la Tabla 4, se resume la actividad de los principales antibióticos frente a los patógenos odontógenos más frecuentes.(8,14,15,16)

Tabla 4. Actividad de varios antimicrobianos frente a periodontopatógenos.

+   Mayor del 80% de cepas sensibles.

O  Menor del 30% de cepas sensibles.

+/- Entre el 30-80% de cepas sensibles.

Profilaxis de la endocarditis bacteriana en niños

La Academia Americana de Cardiología ha elaborado una serie de recomendaciones para evitar la endocarditis bacteriana, que ha sido aceptado con posterioridad por la mayoría de Sociedades científicas y profesionales.(17)

En la tabla 7 pueden verse los antibióticos recomendados en niños.

Tabla 7. Pautas recomendadas para profilaxis de endocarditis.

+ Las dosis total en niños no debería superar la dosis de adultos; Dosis de seguimiento la mitad de la dosis inicial.

*Las cefalosporinas no deberían utilizarse en pacientes con reacción de hipersensibilidad tipo I a la penicilina (urticaria, angioedema o anafilaxia).

VO: vía oral; IM: intramuscular; IV: intravenoso

Conclusiones

La finalidad de la profilaxis antibiótica en Odontología es prevenir la posible aparición de infección a nivel de la herida quirúrgica, evitando la proliferación y diseminación bacteriana a partir de la puerta de entrada, que representa la herida quirúrgica.

El 10% de las prescripciones antibióticas se utilizan para infecciones odontogénicas, y una parte significativa de ella se utiliza en profilaxis.

Como norma general, la profilaxis siempre está indicada cuando exista un riesgo importante de infección, ya sea por las características mismas de la operación o por las condiciones locales y generales del paciente.

El riesgo de infección se incrementa cuando una extracción es complicada y el tiempo que dura la intervención se alarga.

Las infecciones locales se producen más en procedimientos dentales invasivos.

Las infecciones sistémicas se dan más en niños con alteraciones endocárdicas, prótesis ósea o articulares y en pacientes inmunodeprimidos.

BIBLIOGRAFÍA

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