AUTORES:

Forcén Báez, A.*

Martínez-Lage Azorín, J.F.**

Ruiz Navas, M.T.*

* Profesor Titular de la Unidad Docente de Prótesis Estomatológica y Oclusión. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.

** Colaborador de la Unidad Docente de Prótesis Estomatológica y Oclusión. Facultad de Medicina. Universidad de Murcia.

Correspondencia: Alberto Forcén Báez. Calle Oscura, 20. 30170 Mula. Murcia.

Correo electrónico: aforcen@um.es

RESUMEN:

            En este trabajo, pretendemos dar una visión sobre la utilidad y las indicaciones de los articuladores, apoyándonos en el estudio de la evolución de las diversas  teorías de oclusión y de los distintos instrumentos articuladores desarrollados por los estudiosos del tema y en el análisis de los movimientos mandibulares y su correspondencia con los articuladores actuales.      

PALABRAS CLAVE:

Articuladores. Gnatología. Oclusión dental. Articulators. Gnatology. Dental occlusion.

Agradecimiento: a Don Raúl Melendreras Ruiz. Licenciado en Odontología por la Universidad de Murcia, por la realización de los dibujos de este trabajo.

En 1926 B.B. Mc Collum fundó la Sociedad Gnatológica de Los Ángeles, con H. Stallard y C.E. Stuart y van sentando las bases de lo que hoy se conoce como Gnatología, que estudia los movimientos de la ATM para medirlos, reproducirlos y usarlos como determinantes en el diagnóstico y tratamiento de la oclusión. Mc Collum y Stuart construyeron un articulador, el Gnatógrafo, que podría duplicar de forma real  las relaciones mandibulares y los movimientos condilares, para que los dientes ocluyeran de forma ideal. Desarrollan el arco facial cinemático para la localización del eje de giro y la pantografía para el ajuste de los articuladores. En un principio propugnaron la oclusión balanceada para los sujetos con dientes. Treinta años después desecharon este concepto y adoptaron la disclusión canina de D´Amico. Esta escuela basa la realización de la rehabilitación en el hallazgo del eje de bisagra, registro y reproducción de los movimientos del eje y realización de la morfología oclusal con estos condicionantes.

Entre los años 1955-1956 Stuart desarrolla el articulador que lleva su nombre. Es un articulador arcon totalmente ajustable con su pantógrafo para el ajuste del mismo.

            En 1958 aparece el articulador Dentatus A.R.L. diseñado por Arne G. Lauritzen, que es muy parecido al Hanau H2, con un vástago incisal ligeramente curvo. Posee un tornillo micrométrico para medir la amplitud de los movimientos.

            Stuart diseña en 1964 un articulador semiajustable tipo arcon, dónde la distancia intercondilar se puede ajustar en tres posiciones preestablecidas y con guías condilares y de Bennett planas y un vástago incisal recto.

            La casa Denar, comercializó en 1968 el Denar D.Y.A., diseñado por Niles Guichet. Es un articulador ajustable, que mediante un pantógrafo neumático, se pueden adaptar las guías de plástico, para imitar los movimientos mandibulares.

Posteriormente se desarrollan pantógrafos electrónicos, donde los resultados se recogen en la impresora del sistema con los que se ajusta el articulador.

3. FUNDAMENTO DE LOS ARTICULADORES

            La mayoría de los movimientos mandibulares no sigue ningún patrón geométrico. Con los articuladores intentamos imitar los siguientes movimientos básicos de la mandíbula:

1.      Movimiento de apertura y cierre.

2.      Movimiento de protrusión.

3.      Movimiento de lateralidad.

1. Movimiento de apertura y cierre

            Es el único movimiento que sigue un patrón geométrico. Cuando la mandíbula está en su posición de relación céntrica, los primeros momentos de apertura, aproximadamente 12º, (Terminal Hinge Relation ó THR) se realizan según el eje de bisagra terminal (Terminal Hinge ó TH). Si se supera esta capacidad, al mismo tiempo que gira, el cóndilo sufre un desplazamiento, que genera en cada nueva posición mandibular un eje instantáneo de rotación, sólo determinable de forma matemática. (figura 7).

            El THR es reproducible en los articuladores cuando hacemos coincidir el eje mecánico del instrumento con el eje virtual del paciente. Este hecho implica dos sucesos:

·         La necesidad de localizar el eje de giro en el paciente. A este fin se utilizan los localizadores de eje, con los que obtenemos la proyección del mismo sobre la piel.

·         La necesidad de transferir el maxilar superior al articulador en la misma situación que tiene con respecto a este eje y a un plano de referencia. Por este motivo es imprescindible el uso de los arcos faciales.

            El único interés que tiene reproducir el movimiento de apertura y cierre es el de poder modificar la dimensión vertical, cuyas consecuencias posteriormente veremos.

2. Movimiento de protrusión

Está regido por la guía condilar. Cuando la mandíbula realiza un movimiento de protrusión, esta guía genera una trayectoria, que generalmente tiene forma de "S" itálica alargada, ya que cualquier punto situado en el cóndilo mandibular (dentro del que incluimos el eje de giro) se desplaza abajo y adelante (figura 8).

Por este motivo, la mandíbula al realizar un movimiento de protrusión,  produce una separación en los segmentos posteriores del arco dentario, fenómeno que fue descrito por Christensen en prótesis completa, como ya vimos, y que es uno de los métodos que se utilizan para el ajuste de la pendiente condilar de los articuladores semiajustables.

Para determinar la trayectoria condilar se utiliza la pantografía. Es una técnica que se utiliza para dibujar la trayectoria real de la mandíbula. Posteriormente, se intenta reproducir la misma trayectoria en el articulador.

A modo de resumen, los articuladores semiajustables permiten el ajuste de la pendiente condilar, que generalmente es rectilínea (para algunos articuladores es curva, lo que no representa ninguna ventaja al no ser la real del paciente). Los articuladores totalmente ajustables sí permiten el ajuste de la trayectoria condilar, siendo los movimientos de protrusión iguales a los del paciente.

3. Movimiento de lateralidad

Es el movimiento más difícil de concebir y de reproducir en los articuladores (Posselt, 1973), ya que es el movimiento más complejo que podemos encontrar ^8.

Los factores que rigen los movimientos de lateralidad son los siguientes:

•                   I.            Trayectoria interna de lateralidad: el cóndilo del lado de no trabajo (LNT) se desplaza abajo, adelante y adentro y genera la trayectoria interna de lateralidad.

•                II.            Trayectoria externa de lateralidad: el cóndilo del lado de trabajo (LT), para que la mandíbula pueda girar, se lateraliza y libera de la cavidad articular. De aquí puede moverse en cualquier dirección, de forma que si se representa en el espacio, formaría un cono de vértice condilar en cuya base cabrían todas las posibilidades de movimiento. Normalmente se suele desplazar hacia fuera, arriba y atrás. Es el movimiento de Bennett y ocurre en toda la mandíbula.

•             III.            Distancia intercondilar o longitud del eje posterior. Es el factor que menos importancia tiene en los movimientos de lateralidad.  (figura 9), ya que la variación en la anchura de la cara entre los distintos pacientes es pequeña (Dawson, 1991) y la diferencia en los recorridos de las cúspides es de poca magnitud.

Podemos decir que cuando se realiza un movimiento de lateralidad, la mandíbula necesita moverse en bloque hacia el lado de la lateralidad (movimiento de Bennett), para permitir la rotación del cóndilo (De Pietro, 1972). Por este hecho, el movimiento de rotación no es puro.

En el LT la amplitud de movimiento es pequeña, pero es el que da complejidad al movimiento de lateralidad. Normalmente los articuladores semiajustables no permiten fijar la dirección del movimiento de Bennett, que siempre se realizará en la prolongación del eje intercondilar en estado de reposo (posición de relación céntrica). Los que sí lo hacen lo denominan ángulo de "shift".

Además,  existe un ángulo que se forma entre la trayectoria del cóndilo en un movimiento de protrusión y un movimiento de lateralidad, que se denomina ángulo curvo de Fisher, y que no tiene trascendencia clínica al no poderse ajustar en los articuladores habituales.

            Por último, indicamos que existen varios procedimientos para ajustar el ángulo de Bennett, que van desde la utilización de cifras estándar, de registros plásticos de los movimientos de lateralidad, o del uso de fórmulas dependientes de la pendiente condilar, la axiografía y la pantografía.

4. CLASIFICACIÓN DE LOS ARTICULADORES

            Existen múltiples clasificaciones, ya que cada autor ha realizado la suya según su punto de vista de la oclusión (ver Tabla 1).  Destacamos la clasificación propuesta por nosotros, ya que la consideramos más útil desde un punto de vista clínico.

Las llaves de escayola, no poseen eje de apertura y cierre, por lo que el elemento superior es independiente del inferior. Tiene la misma función que los dos siguientes, pero son más incómodos de utilizar.

Las charnelas sí tienen un eje de giro, pero no es coincidente con el eje de apertura y cierre del paciente. Por tanto, el eje sólo sirve para mayor comodidad durante la realización del trabajo protésico, al no separarse los elementos del articulador.

Los articuladores de valor promedio, presentan las guías condilar e incisal ajustadas a unos valores estándar, incluso algunos llevan ajustado también el ángulo de Bennett. Como son valores estándar, los movimientos que reproducen no coinciden con los del paciente. Se puede hacer una salvedad  y es que algunos pueden admitir un arco facial y, por tanto, realizar una transferencia cráneo-maxilar en la misma relación que guarda con el paciente, con respecto al eje de giro ^9. De esta forma, el movimiento de apertura y cierre en el arco de THR (Terminal hinge relation, relación céntrica), sí sería coincidente con el del paciente, pero sólo cuando hayamos localizado el eje real de giro. Si determinamos un eje estándar, el movimiento será aproximado. El resto de movimientos no son coincidentes con los del paciente, asi como  ni ninguna posición al tratarse de  valores estándar. La coincidencia será anecdótica. Realizar la maniobra de localización del eje de bisagra para luego trabajar con articuladores de guías fijas no parece razonable.

Los articuladores semiajustables, sólo reproducen con exactitud el movimiento de apertura y cierre que hemos dicho antes y algunas posiciones que utilizaremos para el ajuste del instrumento. Así, cuando registramos una posición de protrusiva de, por ejemplo, 5 mm para el ajuste del ángulo de la pendiente condilar, siempre que coloquemos el articulador a 5 mm, la posición de los modelos coincidirá con la del paciente. En otras posiciones no, pero serán muy aproximadas. De la misma forma se puede proceder con registros de lateralidad para ajustar el ángulo de Bennett. Por este motivo, el movimiento que realice el articulador desde relación céntrica hasta la posición de 5 mm, podrá no coincidir con el del paciente, que será lo más seguro, aunque el articulador posea guías condilares curvas.

Los articuladores ajustables reproducen movimientos similares a los del paciente, incluido el movimiento de apertura y cierre en eje de bisagra terminal. Los ajustes los hacemos ayudados de un pantógrafo. Esta característica nos permitirá ser más precisos en la confección de una prótesis. Por ejemplo, no será necesario sobreextenderse cuando se realice una guía incisal o canina para conseguir disclusión.

5.-  CONSIDERACIONES CLÍNICAS.

A) Respecto a articuladores:

Por una parte, la clasificación por nosotros propuesta nos permite elegir el articulador según lo que queramos conseguir con el tratamiento.

Si utilizamos una charnela o un articulador de valores promedios, podremos trabajar en máxima intercuspidación, o en relación céntrica (si se trata de una prótesis completa realizada con una técnica específica), pero sin posibilidad de modificar la dimensión vertical, ni por tanto, comprobar la validez de la céntrica, etc. Si el articulador permite movimientos excursivos, éstos no se parecerán en nada a los del paciente. De esta forma se podrían reponer dientes aislados, puentes pequeños, prótesis de pequeña envergadura, siempre que el paciente no presentara ningún síntoma ni signo que nos pudiera hacer sospechar de enfermedad oclusal, cuyo tratamiento precisaria de  otras medidas.

Por otra parte, la mayoría de los tratamientos protésicos requieren un montaje de la prótesis en máxima intercuspidación y por tanto la duda que surge es saber  en qué relación montamos los modelos. Tenemos dos posibilidades:

1.      Montaje en máxima intercuspidación. Si realizamos este montaje en articulador semiajustable, los movimientos del articulador tampoco corresponderán a los del paciente, ni siquiera la apertura y cierre. De este modo, pensamos que para este montaje, no es necesario el uso de un articulador semiajustable.

2.      Montaje en relación céntrica, trabajando después en máxima intercuspidación. Aquí la transferencia es la adecuada con respecto al eje de giro y a un plano de referencia, pero  tampoco los movimientos son los mismos que los del paciente (si utilizamos un articulador semiajustable), sí los son algunas posiciones. La ventaja que tiene este método es que permite estudiar el trayecto retrusivo terminal para no dejar ninguna interferencia en él, ni tampoco en el LNT, etc.

La situación que presenta menos dudas es aquella en la que queramos realizar un estudio de oclusión o una rehabilitación, etc. Se procederá a localizar el eje de giro y con ayuda de un arco facial eje-orbital, se realiza la transferencia cráneo maxilar, en un articulador al menos semiajustable.

B) Respecto a arcos faciales:

La transferencia craneomaxilar se puede realizar según un eje arbitrario, o bien según el eje real de giro. Nosotros pensamos que los distintos arcos faciales se pueden utilizar en  las dos formas según dónde se aplique el elemento posterior, independientemente de cómo estén construidos mecánicamente. Para transferir el eje real de giro necesitaremos localizar el eje en el paciente (usaremos localizadores como el de Almore, Stuart.) y transferir el eje real de giro mediante el arco facial. ¹⁰

 Si el elemento posterior, se aplica en el eje real de giro, localizado previamente mediante un aparato localizador, nos encontraremos con un arco facial eje-orbital. Si este mismo arco lo situamos en una referencia estándar, por ejemplo a 11 mm delante del trago en una línea que une éste y la comisura del ojo, entonces nos encontraremos con un arco facial de transferencia estándar, siendo esta transferencia craneomaxilar parecida a la que hubiésemos realizado con un arco facial de olivas intraauriculares.

Por otra parte, queremos indicar que la existencia del eje de giro nos proporciona una serie de características, que podríamos considerar ventajosas:

·         Facilita el montaje de modelos al utilizarlo como referencia posterior.

·         Permite la modificación de la dimensión vertical.

·         Posibilita la validez del registro de la relación céntrica: coincidirán al menos, dos registros de céntrica si nos encontramos en el arco de cierre.

·         Por último, si la prótesis se ha ajustado en el articulador en el que se ha transferido el eje de giro, no será necesario realizar ajustes en la boca (Kornfeld, 1972). Es lo que generalmente conocemos como remontaje y ajuste oclusal de las prótesis.

            No siempre es necesario utilizar la referencia anterior de los arcos faciales. La utilizaremos:

1.      Cuando vayamos a ajustar  el ángulo de inclinación de la trayectoria condilar mediante axiografía.

2.      Cuando trabajemos con el articulador ajustado a un estándar determinado, por ejemplo 40º sexagesimales.

3.      Cuando para la realización de un trabajo protésico utilicemos valores obtenidos en exploraciones previas, así como en la realización de una rehabilitación.

4.      Para  aquellas situaciones en que queramos conservar en la historia clínica del paciente el valor del ángulo de inclinación de la trayectoria condilar, determinada mediante registros intrabucales, para utilizarla en situaciones posteriores.

5.      Cuando se utilicen arcos faciales de olivas, pues al no coincidir el eje con la referencia posterior del arco, la parte anterior no se puede modificar, ya que cambiaría tanto la posición del eje como la del plano oclusal.

Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones en los que se realiza el montaje de modelos en un articulador para realizar un estudio de oclusión o bien para hacer un tratamiento protésico determinado, no es necesario el uso del elemento anterior del arco facial. En este caso el ajuste del ángulo de la pendiente condilar se realiza en el articulador mediante registros intrabucales de cera y sólo nos interesa que la disclusión que se produce en el articulador, en una posición protrusiva, sea similar a la del paciente.

Por último, cuando se utilizan arcos faciales eje-orbitales como el de Almore, se necesitan articuladores que dispongan de prolongación del eje de giro, ya que es el articulador el que debe buscar al arco facial, si no corremos el riesgo de modificar la transferencia cráneo-maxilar.

6.      CONCLUSIONES.

Para la realización de la mayoría de trabajos protésicos, consideramos que  es suficiente, realizar un montaje en máxima intercuspidación y con una charnela, o un articulador de guías fijas, exceptuando el caso en el que existan problemas de tipo oclusal ^11.

En aquellos casos, donde necesitemos realizar una rehabilitación oclusal ^12,13,14 con una modificación de las relaciones intermaxilares (principal indicación), o  en aquellas situaciones, donde no dispongamos de máxima intercuspidación, necesitaremos localizar el eje de giro y realizar un montaje, al menos, en un articulador semiajustable. Un claro ejemplo sería, un paciente desdentado (unimaxilar o bimaxilar), tratado con implantes, donde se ha perdido la relación intermaxilar y donde por tanto, sería necesario localizar eje de giro y realizar un montaje en un articulador semiajustable.

Por último, consideramos importante  encaminar las nuevas tecnologías y aprovechar el gran desarrollo que se ha producido y se sigue produciendo en el área de la informática, para proveer a nuestro campo de herramientas que nos permitan realizar estudios de oclusión, cada vez más sencillos, estandarizados y fiables y que nos permitan reducir el error humano, e incluso eliminarlo. El repaso que realizamos sobre el desarrollo de los articuladores a lo largo de la historia, nos deja con la sensación de que se ha avanzado poco en cuanto al arsenal de diagnóstico y terapeútica en prótesis estomatológica, lo que, una vez más justificaría, la necesidad de aplicación de nuevas tecnologías en este campo.

7.      BIBLIOGRAFÍA

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3.    DORIER, M. Encyclopédie médico-chirurgicale, Stomatologie. París. Tomo VII, 1961.

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5.    GONZÁLEZ IGLESIAS J, ROMERO MAROTO M. Tratado de Odontología. Tomo I. Sección VIII. Historia de la odontología. Capítulos 1 al 10. Madrid: Smithkline Beecham, S.A., 1998.

6.    GONZÁLEZ IGLESIAS J. Historia Ilustrada de la Prótesis dental (I). Gaceta Dental. 1997; 75 febrero 36-44.

7.    GONZÁLEZ IGLESIAS J. Historia Ilustrada de la Prótesis dental (II). Gaceta Dental. 1997; 76 marzo, 16-24.

8.    FORCEN BAEZ A, RUIZ NAVAS MT, RAMOS CASTILLO MR, ROYO-VILLANOVA PEREZ ML. Estudio de las posiciones de lateralidad mandibular en un articulador semiajustable. Revista Europea de Odonto-Estomatología. 1997, IX (1): 23-28.

9.    FORCÉN  BÁEZ A, RUIZ NAVAS MT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Transferencia craneomaxilar. Comparación de dos tipos de arcos faciales. Revista Europea de Odonto-Estomatología 1998; X: 39-42.

10.  FORCÉN  BÁEZ A, RUIZ NAVAS MT, ROYO-VILLANOVA PÉREZ ML. Arcos faciales. Nueva clasificación. Revista Europea de Odonto-Estomatología 1998; 10(2): 67-70.

11.  DAWSON PE. Evaluación, diagnóstico y tratamiento de los problemas oclusales. Barcelona: Salvat, 1991.

12.  KORNFELD M. Rehabilitación bucal. Procedimientos clínicos y de laboratorio. Buenos Aires: Mundi, 1972.

13.  POSSELT U. Fisiología de la oclusión y rehabilitación. Barcelona: Jims, 1973.

14.  CAMPOS A. Rehabilitación oral y oclusal. Madrid:Harcourt, 2000.